Wer gesetzlich pflegeversichert ist, einen zu niedrigen Pflegegrad erhält, und sich regelmäßig bei gegen-hartz.de informiert, weiß vermutlich, was zu tun ist: Innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen, Gutachten prüfen, und die Begründung nachreichen. Lehnt die Pflegeversicherung den Widerspruch ab, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.
Für privat Pflegeversicherte gilt dieser Ablauf nicht eins zu eins. Denn ein privates Versicherungsunternehmen erlässt keinen Verwaltungsakt.
Deshalb gibt es bei der privaten Pflegepflichtversicherung grundsätzlich auch kein gesetzlich vorgeschriebenes Widerspruchsverfahren. Stattdessen können Versicherte Einwendungen gegen die Einstufung erheben und ein Zweitgutachten verlangen.
Scheitert dieser Weg, dürfen sie direkt vor dem Sozialgericht gegen den Versicherer vorgehen. Das Bundessozialgericht hat diesen Unterschied ausdrücklich bestätigt (B 3 P 8/22 R).
Privatversicherte bekommen keinen Bescheid wie gesetzlich Versicherte
Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung entscheidet eine Pflegekasse als Sozialleistungsträger. Sie erlässt einen Verwaltungsakt. Gegen diesen können Betroffene Widerspruch einlegen. Bevor sie anschließend vor das Sozialgericht ziehen, müssen sie dieses Widerspruchsverfahren durchlaufen.
Bei der privaten Pflegepflichtversicherung sieht die Rechtslage anders aus. Das Versicherungsunternehmen handelt nicht als Behörde und erlässt keinen Verwaltungsakt. Es teilt dem Versicherten vielmehr mit, welche Leistungen es erbringt.
Deshalb greift hier auch nicht die bekannte Regel: „Innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen, sonst wird der Bescheid bestandskräftig.“
Das Bundessozialgericht stellte 2024 ausdrücklich klar, dass Unternehmen keine Verwaltungsakte erlassen und Privatversicherte deshalb vor einer Klage kein Widerspruchsverfahren durchführen müssen.
Betroffene sollten allerdings keinr Fristen ignorieren, die ihr Versicherer in der Leistungsmitteilung für Einwendungen nennt. Einwendungen ermöglichen häufig eine schnelle Korrektur ohne Gerichtsverfahren.
Medicproof prüft den Pflegegrad bei Privatversicherten
Bei gesetzlich Versicherten begutachtet in der Regel der Medizinische Dienst die Pflegebedürftigkeit. Für privat Pflegeversicherte übernimmt diese Aufgabe normalerweise Medicproof, der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherer.
Für die Einstufung gelten jedoch keine abweichenden Pflegegrade. Medicproof wendet grundsätzlich dieselben gesetzlichen Maßstäbe an wie die gesetzlichen Prüfdienste.
Dazu zählen unter anderem Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, psychische Problemlagen, Selbstversorgung, den Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie die Gestaltung des Alltagslebens.
Pflegegrad 1 beginnt bei 12,5 Gesamtpunkten. Ab 27 Punkten liegt Pflegegrad 2 vor, ab 47,5 Punkten Pflegegrad 3, ab 70 Punkten Pflegegrad 4 und ab 90 Punkten Pflegegrad 5.
Gerade wenn nur wenige Punkte zum nächsten Pflegegrad fehlen, ist eine eigene Überprüfung sehr wichtig. Denn die Einstufungen der Gutachter sind nicht in Stein gemeißelt.
Denkbeispiel: Diana fehlen nur wenige Punkte zu Pflegegrad 2
Diana ist 57 Jahre alt und lebt in Sindelfingen. Wegen gesundheitlicher Einschränkungen fällt ihr der Alltag zunehmend schwer. Morgens braucht sie Hilfe beim Duschen und teilweise beim Anziehen. Treppen bewältigt sie nur langsam und unter Schmerzen.
An schlechten Tagen benötigt sie Unterstützung beim Aufstehen. Außerdem erinnert ihr Mann Siegmund sie an Medikamente und übernimmt Tätigkeiten, die Diana nicht mehr zuverlässig allein schafft.
Medicproof begutachtet Diana. Ihre private Pflegeversicherung erkennt anschließend lediglich Pflegegrad 1 an. Im Gutachten stehen insgesamt 24,5 gewichtete Punkte. Für Pflegegrad 2 fehlen damit nur 2,5 Punkte.
Diana sucht im Internet nach Hilfe und stößt immer wieder auf denselben Ratschlag: „Innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen.“ Sie fragt ihre Tochter Rebekka, wie sie das machen soll.
Ihre Tochter Rebekka weiß, dass die Versicherung keine Behörde ist und keinen Verwaltungsakt erlassen hat. Sie klärt Diana darüber auf, dass sie keinen Widerspruch im Sinne des Sozialrechts einlegen muss.
Was sollte Diana stattdessen tun? Sie sollte das vollständige Gutachten prüfen und ihrer Versicherung im Detail mitteilen, an welchen Stellen sie die Bewertung für falsch hält. Diana könnte zum Beispiel erläutern, dass sie beim Duschen nicht nur gelegentlich Unterstützung braucht, dass Siegmund regelmäßig aufpasst, dass sie ihre Medikamente nimmt.
Außerdem sollte Sie unbedingt betonen, dass sie weit stärkere Einschränkungen beim An- und Auskleiden hat, als das Gutachten festhält.
Solche Punkte entscheiden in einem Fall wie dem Dianas, denn beim Unterschied zwischen Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2 geht es vor allem darum, ob sie ihren Alltag noch selbstständig gestalten kann.
Zusätzlich kann Diana ärztliche Befunde liefern, eine Übersicht ihrer Medikamente einreichen, Therapieberichte abgeben und ihren tatsächlichen Hilfebedarf dokumentieren (kurz und konkret).
Einwendung statt sozialrechtlicher Widerspruch
Viele private Pflegeversicherer ermöglichen ihren Kunden ein internes Einwendungsverfahren. Medicproof bezeichnet die erneute Prüfung als Zweitgutachten.
Wer mit dem ersten Gutachten nicht einverstanden ist, sollte deshalb gegenüber der Versicherung genau erklären, welche Feststellungen falsch oder unvollständig sind: je konkreter, desto besser.
Der Versicherte sollte zum Beispiel erklären, welche Hilfe täglich nötig ist, wie häufig Angehörige eingreifen, welche Tätigkeiten ohne Unterstützung scheitern und wo das Gutachten Selbstständigkeit zu günstig bewertet.
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Daraufhin kann der Versicherer Medicproof mit einem Zweitgutachten beauftragen. Der zweite Gutachter setzt sich sowohl mit dem ersten Gutachten als auch mit den Einwänden auseinander und kommt zu einer eigenen Einschätzung.
Bei Diana wäre genau dieser Weg sinnvoll. Entscheidend ist, welche konkreten Folgen ihre Erkrankungen für ihre Selbstständigkeit haben.
Diagnose allein bringt keinen höheren Pflegegrad
Ein häufiger Fehler betrifft sowohl gesetzlich als auch privat Versicherte. Sie begründen ihren Streit vor allem mit ärztlichen Diagnosen.
Ein Bandscheibenschaden, eine Arthrose, eine neurologische oder psychische Erkrankung führt aber nicht zwangsläufig zu einem bestimmten Pflegegrad. Der Pflegebedarf hängt nicht unmittelbar an der Diagnose.
Diana sollte zum Beispiel nicht nur schreiben, dass sie starke Schmerzen hat. Wichtiger wäre dann die Information, dass sie wegen dieser Schmerzen beim Duschen Hilfe benötigt, ihre Schuhe nicht selbst anziehen kann oder ohne Unterstützung nicht sicher aus der Badewanne kommt.
Auch ein Pflegetagebuch kann helfen. Das heutige Begutachtungssystem bewertet vor allem, in welchem Umfang der Versicherte bestimmte Tätigkeiten noch selbstständig bewältigt.
Das Zweitgutachten ist keine Pflicht vor einer Klage
Hier unterscheidet sich die private Pflegeversicherung besonders deutlich vom normalen Widerspruchsverfahren einer gesetzlichen Pflegekasse. Privatversicherte müssen ein vom Versicherer angebotenes Einwendungsverfahren grundsätzlich nicht durchlaufen, bevor sie klagen.
In der Praxis spricht trotzdem viel dafür, zunächst Einwendungen zu erheben. Ein Zweitgutachten kann Fehler korrigieren und einen Rechtsstreit vermeiden. Zudem lassen sich Streitpunkte bereits vor einem möglichen Gerichtsverfahren genau herausarbeiten.
Das BSG hat die Bedeutung dieses Verfahrens sogar noch gestärkt. Bietet ein Versicherer ein Einwendungsverfahren an, das dem Widerspruchsverfahren der gesetzlichen Pflegeversicherung ähnelt, können erfolgreiche Versicherte unter bestimmten Voraussetzungen auch notwendige Rechtsanwaltskosten ersetzt bekommen. Das Gericht wendet dafür die Kostenvorschrift des § 63 SGB X entsprechend an.
Privat versichert – und trotzdem zum Sozialgericht
Ein weiterer verbreiteter Irrtum lautet: Wer mit einer privaten Versicherung streitet, müsse vor ein Zivilgericht ziehen. Bei Streitigkeiten über die private Pflegepflichtversicherung stimmt das nicht, auch sie können vor dem Sozialgericht klagen: § 51 SGG nennt neben der sozialen Pflegeversicherung auch die private Pflegeversicherung.
Kommt Diana mit ihren Einwendungen nicht weiter, kann sie deshalb beim zuständigen Sozialgericht klagen. Ein vorgeschalteter Widerspruchsbescheid ist dafür nicht erforderlich.
Der Ombudsmann kann eine weitere Möglichkeit sein
Bevor Betroffene vor Gericht ziehen, können sie sich außerdem an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden, sofern ihre Versicherung am Verfahren teilnimmt.
Der Ombudsmann behandelt ausdrücklich auch Streit um die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit und die Einstufung in einen Pflegegrad. Das Verfahren kostet Versicherte nichts. Der Ombudsmann kann prüfen, ob das Gutachten die Einwände nachvollziehbar berücksichtigt, und auf eine erneute Begutachtung hinwirken.
Seine Entscheidung bindet den Versicherer allerdings nicht wie ein Gerichtsurteil.
Wichtig ist außerdem die Reihenfolge: Wer bereits Klage erhoben hat, kann den gleichen Streit grundsätzlich nicht parallel noch beim Ombudsmann führen. Betroffene sollten deshalb entscheiden, ob sie zunächst die außergerichtliche Schlichtung versuchen oder unmittelbar das Sozialgericht einschalten.
Nicht jeder Privatversicherte fällt unter diese Regeln
Die Besonderheit betrifft also Menschen, die ihre gesetzlich vorgeschriebene Pflegeversicherung bei einem privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen haben.
Anders liegt der Fall bei einem gesetzlich Pflegeversicherten, der lediglich zusätzlich eine private Pflegezusatzversicherung besitzt. Über den gesetzlichen Pflegegrad entscheidet dann weiterhin die gesetzliche Pflegekasse. Gegen deren Bescheid gilt grundsätzlich das normale sozialrechtliche Widerspruchsverfahren.
Die private Zusatzversicherung zahlt anschließend nach den Bedingungen des jeweiligen Vertrags. Deshalb sollten Betroffene zuerst klären, wer die streitige Pflegegradentscheidung tatsächlich getroffen hat.
So sollte Diana jetzt vorgehen
Diana sollte zunächst die Leistungsmitteilung und das vollständige Medicproof-Gutachten nebeneinanderlegen. Danach sollte sie gezielt diejenigen Einzelbewertungen markieren, die ihre tatsächliche Selbstständigkeit nicht korrekt abbilden.
Anschließend kann sie innerhalb der vom Versicherer genannten Frist schriftlich Einwendungen erheben, die strittigen Punkte begründen und eine erneute Prüfung beziehungsweise ein Zweitgutachten verlangen. Arzt- und Therapieberichte helfen vor allem dann, wenn sie konkrete funktionelle Einschränkungen belegen.
Bleibt der Versicherer bei Pflegegrad 1, kann Diana den Ombudsmann einschalten oder ihren Anspruch vor dem Sozialgericht verfolgen. Sie muss nicht erst auf einen förmlichen Widerspruchsbescheid warten, den ein privater Pflegeversicherer ohnehin nicht wie eine gesetzliche Pflegekasse erlässt.
FAQ: Widerspruch und private Pflegeversicherung
Müssen Privatversicherte innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen?
Ein gesetzliches Widerspruchsverfahren wie bei einer gesetzlichen Pflegekasse gibt es grundsätzlich nicht. Trotzdem sollten Versicherte die vom Unternehmen genannten Fristen für Einwendungen ernst nehmen.
Kann ich bei einem zu niedrigen Pflegegrad ein neues Gutachten verlangen?
Sie können gegenüber Ihrem Versicherer konkrete Einwendungen erheben und eine erneute Prüfung anregen. Medicproof kann dann ein Zweitgutachten erstellen.
Welches Gericht ist bei der privaten Pflegepflichtversicherung zuständig?
Für Streitigkeiten über Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung sind die Sozialgerichte zuständig. Ein obligatorisches Widerspruchsverfahren müssen Privatversicherte zuvor grundsätzlich nicht durchführen.
Quellen
Bundessozialgericht, Urteil vom 22. Februar 2024 – B 3 P 8/22 R (Sozialgerichtsbarkeit)
Bundesgesundheitsministerium, Pflegebedürftigkeit und Berechnung der Pflegegrade (BMG)
Gesetze im Internet, § 15 SGB XI – Ermittlung des Pflegegrades (Gesetze im Internet)
Gesetze im Internet, § 51 SGG – Rechtsweg bei privater Pflegeversicherung (Gesetze im Internet)
Medicproof, Begutachtung, Pflegegrade und Zweitgutachten (MedicProof)
Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Voraussetzungen und Pflegeversicherung (PKV Ombudsmann)
- Über den Autor
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
