Viele pflegende Angehörige finanzieren notwendige Umbauten erst einmal aus eigener Tasche, weil es schnell gehen muss. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat nun klargestellt: Auch wenn Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung bereits durchgeführt wurden, kann ein Zuschuss aus der privaten Pflegepflichtversicherung zustehen. (L 5 P 152/23)
Inhaltsverzeichnis
Worum ging es vor dem Landessozialgericht NRW?
Im Kern stritten die Beteiligten darüber, ob die private Pflegepflichtversicherung Kosten erstatten muss, die für Pflegehilfsmittel und Umbauten im Haus angefallen waren. Am Ende ging es in der Berufung nur noch um den Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen und um einen kleinen Betrag vorgerichtlicher Anwaltskosten.
Das LSG änderte das Urteil der Vorinstanz und verurteilte die Versicherung zur Zahlung von 4.000 Euro Zuschuss sowie 184,36 Euro Anwaltskosten plus Zinsen.
Der konkrete Fall: Umbau nach schwerem Hirnleiden und Rückkehr nach Hause
Die Ehefrau des Klägers erlitt eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung und war in der Folge pflegebedürftig. Als die teilstationäre Reha begann und eine Rückkehr ins häusliche Umfeld absehbar war, ließ der Kläger das Wohnhaus umfangreich umbauen und beschaffte verschiedene Ausstattungen.
Unter anderem ging es um einen Plattformlifter am Hauseingang, eine spezielle Toilette (Aqua Clean), Stützklappengriffe am WC sowie einen Duschhandlauf. Die Versicherung lehnte eine Kostenerstattung zunächst ab und begründete dies damit, dass Leistungen vor dem frühestmöglichen Leistungsbeginn erfolgt seien, weil die Maßnahmen vor Antragstellung durchgeführt wurden.
Das Urteil: Anspruch auf 4.000 Euro Zuschuss für Wohnumfeldverbesserung
Das Gericht stellte klar, dass der Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds rechtlich anders zu behandeln ist als laufende Pflegeleistungen. Maßgeblich ist nicht, ob die Umbauten schon umgesetzt waren, sondern ob die Voraussetzungen für eine Wohnumfeldverbesserung vorlagen und ein Zuschuss nach den Regeln der Pflegeversicherung in Betracht kommt.
Der Plattformlifter wurde als wohnumfeldverbessernde Maßnahme anerkannt, weil er das Überwinden von Stufen im Eingangsbereich für eine rollstuhlgebundene Person ermöglicht und damit die häusliche Pflege erst praktikabel macht.
Auch die fest eingebaute Toilette wurde dem Bereich der Wohnumfeldverbesserung zugeordnet, weil sie typischerweise fest in das Bad integriert ist und bei einem Umzug regelmäßig nicht ohne erheblichen Aufwand mitgenommen würde.
Da Zuschüsse je Maßnahme auf 4.000 Euro begrenzt sind, sprach das Gericht den Höchstbetrag zu.
Warum die Versicherung mit „zu spät beantragt“ nicht durchkam
Das LSG hat herausgearbeitet, dass bei Wohnumfeldmaßnahmen nicht die bauliche Maßnahme selbst die Leistung der Pflegeversicherung ist, sondern der Zuschuss zu den Kosten. Dieser Zuschuss wird zwar auf Antrag gewährt, aber eine Antragstellung nach Durchführung der Maßnahme ist nicht automatisch ausgeschlossen.
Gleichzeitig betonte das Gericht, dass die Durchführung ohne vorherige Einbindung der Versicherung im Risikobereich der Versicherten liegt. Wer umbaut, ohne vorher Klarheit zu schaffen, muss damit rechnen, dass es Streit gibt. Im konkreten Fall blieb der Zuschuss aber trotzdem geschuldet.
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Ermessensfehler: Warum das Gericht den vollen Betrag festsetzte
Die Versicherung hatte die Zuschusshöhe im Ergebnis auf null gesetzt. Das Gericht wertete dies als ermessensfehlerhaft, weil die Versicherung die Interessen des Klägers nicht abgewogen und den Fall nicht nachvollziehbar bewertet hatte.
Das LSG setzte die Höhe daher selbst fest und berücksichtigte insbesondere die Dringlichkeit der Umbauten, den Umfang der Maßnahmen, die hohen Kosten und die erhebliche Pflegebedürftigkeit. Ergebnis: 4.000 Euro Zuschuss.
Was bedeutet das Urteil für Betroffene?
Wer in der privaten Pflegepflichtversicherung versichert ist und wegen Pflegebedürftigkeit kurzfristig umbauen muss, kann auch nachträglich einen Zuschuss für Wohnumfeldverbesserung geltend machen. Entscheidend ist, dass die Maßnahme die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder die selbständige Lebensführung verbessert und dem Bereich der Wohnumfeldanpassung zuzuordnen ist.
Wichtig ist außerdem: Bei privaten Pflegeversicherern wird der Anspruch regelmäßig nicht per Verwaltungsakt entschieden, sondern zivilrechtlich. Betroffene sollten deshalb Ablehnungen genau prüfen und Fristen, Nachweise und die vertraglichen Bedingungen im Blick behalten.
FAQ: Zuschuss aus privater Pflegeversicherung für Umbauten
Kann ich einen Zuschuss für Wohnumfeldverbesserung auch nach dem Umbau noch beantragen?
Ja, das kann möglich sein. Das Gericht hat klargestellt, dass die nachträgliche Antragstellung bei Wohnumfeldmaßnahmen den Zuschuss nicht automatisch ausschließt.
Welche Umbauten zählen typischerweise als Wohnumfeldverbesserung?
Typisch sind Maßnahmen, die die Wohnung konkret an die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person anpassen, etwa Rampen, Lifte im Eingangsbereich oder fest eingebaute Lösungen im Bad, wenn sie wohnungsbezogen erforderlich sind.
Gilt in der privaten Pflegeversicherung dieselbe Grenze wie in der sozialen Pflegeversicherung?
Im Ergebnis ja. Der Zuschuss je Maßnahme ist regelmäßig auf 4.000 Euro begrenzt, weil der private Mindestschutz an die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung angelehnt ist.
Darf die Versicherung den Zuschuss einfach auf null setzen?
Wenn der Vertrag ein Ermessen vorsieht, muss die Versicherung die Umstände des Einzelfalls abwägen. Erfolgt das nicht nachvollziehbar, kann das Gericht die Entscheidung korrigieren und die Höhe selbst festsetzen.
Bekomme ich auch Anwaltskosten und Zinsen erstattet, wenn die Versicherung nicht zahlt?
Unter Umständen ja. In dem Fall wurden vorgerichtliche Anwaltskosten anteilig als Verzugsschaden zugesprochen, außerdem Zinsen ab Verzugseintritt.
Fazit: Nachträglicher Zuschuss für Umbauten ist möglich, Höchstbetrag kann durchsetzbar sein
Das LSG NRW hat entschieden, dass eine private Pflegepflichtversicherung einen Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen zahlen muss, auch wenn Umbauten bereits durchgeführt wurden.
Wer wegen Pflegebedürftigkeit schnell handeln musste, hat damit bessere Chancen, zumindest den Zuschuss bis zur gesetzlichen Obergrenze durchzusetzen, wenn die Maßnahme die häusliche Pflege objektiv ermöglicht oder deutlich erleichtert.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
