Eine Rückforderung der Krankenkasse bedeutet nicht automatisch, dass Versicherte tatsächlich zahlen müssen. Entscheidend ist, warum das Krankengeld angeblich zu hoch war, welchen Bescheid die Kasse beseitigen will und ob Vertrauensschutz besteht.
Häufige Fehlerquellen sind Arbeitgebermeldungen, rückwirkende Renten, Krankenkassenwechsel und falsch berechnete Blockfristen.
Eine Anhörung ist noch keine Rückforderung
Häufig beginnt das Verfahren mit einer „Anhörung nach § 24 SGB X“. Die Anhörung ist noch kein Rückforderungsbescheid. Deshalb müssen Sie zu diesem Zeitpunkt normalerweise noch keinen Widerspruch einlegen und erst recht nichts bezahlen.
Sie sollten die gesetzte Frist jedoch nicht einfach verstreichen lassen. Versicherte können nämlich Fehler richtigstellen, Vertrauensschutz geltend machen und Unterlagen anfordern, bevor die Kasse entscheidet.
Geht es um eine Blockfrist, muss die Kasse zusätzlich erklären, welche Erkrankungen sie darin zusammenfasst und auf welcher medizinischen Grundlage sie dies tut.
Betroffene können außerdem Akteneinsicht nach § 25 SGB X beantragen. Dazu gehören grundsätzlich die entscheidungserheblichen Berechnungsbögen, elektronischen Meldungen, internen Vermerke und medizinischen Unterlagen.
Die Krankenkasse muss die Bewilligung wirksam aufheben
Die Krankenkasse muss zunächst die rechtliche Grundlage der Auszahlung beseitigen. War die Bewilligung schon bei ihrem Erlass falsch, spricht das Gesetz von der Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsakts nach § 45 SGB X.
Das kann beispielsweise der Fall sein, wenn die Kasse von Anfang an ein falsches Arbeitsentgelt zugrunde legte oder eine bereits laufende Blockfrist übersah.
War die Bewilligung allerdings rechtmäßig und änderten die Verhältnisse änderten sich später, ist eine Aufhebung nach § 48 SGB X in Betracht. Das gilt zum Beispiel bei später erzieltem Einkommen oder einer rückwirkend bewilligten Sozialleistung.
Erst nach einer wirksamen Rücknahme oder Aufhebung kann die Kasse bereits gezahlte Beträge zurückverlangen. Der Bescheid muss erkennen lassen, um welche Tage und Beträge es geht und auf welche Rechtsgrundlage sich die Kasse stützt.
Vertrauensschutz kann die Rückzahlung ausschließen
Bei einer von Anfang an rechtswidrigen Bewilligung ist der Vertrauensschutz nach § 45 SGB X besonders wichtig. Eine rückwirkende Rücknahme kann unzulässig sein, wenn Versicherte auf die Richtigkeit der Zahlung vertrauen durften.
Das gilt ebenso, wenn im Vertrauen auf die Bewilligung finanzielle Entscheidungen getroffen wurden, die Betroffene nicht mehr ohne unzumutbare Nachteile rückgängig machen können.
Grobe Fahrlässigkeit und Täuschung
Kein Vertrauensschutz besteht hingegen, wenn die Bewilligung durch Täuschung entstand, wenn Betroffene vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche Angaben machten oder der Versicherte wusste, dass ihm das Geld nicht zustand.
Gleiches gilt, wenn die Rechtswidrigkeit nur deshalb nicht erkannt wurde, weil die notwendige Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt wurde (grobe Fahrlässigkeit).
Nicht jedes Übersehen ist grobe Fahrlässigkeit
Nicht jede Unachtsamkeit ist allerdings grobe Fahrlässigkeit. Versicherte (Laien) müssen komplizierte Krankengeldberechnungen, elektronische Arbeitgebermeldungen und medizinische Blockfristen nicht so beurteilen können wie eine Krankenkasse.
Hat die versicherte Person alle Angaben richtig gemacht und war die Höhe der Zahlung plausibel, spricht das gegen den Vorwurf grober Fahrlässigkeit.
Je nach Art des Bescheids und dem erhobenen Vorwurf gelten unterschiedliche Fristen. Für eine Rücknahme mit Wirkung für die Vergangenheit ist insbesondere bedeutsam, wann die Krankenkasse vollständige Kenntnis von den maßgeblichen Tatsachen erlangt hat.
Die Kasse sollte daher mitteilen, wann sie welche Information erhalten hat.
Fehlerhafte Arbeitgebermeldung: Wer kannte den Fehler?
Die Krankengeldhöhe wird wesentlich aus der elektronischen Entgeltbescheinigung des Arbeitgebers berechnet. Wird eine Prämie doppelt gemeldet, ein falscher Abrechnungszeitraum verwendet oder das Nettoentgelt fehlerhaft angegeben, kann die Kasse zu viel Krankengeld zahlen.
Betroffene sollten die Arbeitgebermeldung mit ihren Lohnabrechnungen vergleichen. Entscheidend ist, ob sie selbst falsche Angaben gemacht haben oder den Fehler erkennen konnten.
Stammt die unrichtige Angabe allein vom Arbeitgeber und erschien die Krankengeldhöhe gemessen am früheren Nettolohn plausibel, darf die Krankenkasse nicht ohne weitere Begründung grobe Fahrlässigkeit unterstellen.
Ein eigener Berechnungsfehler der Kasse verhindert eine Rückforderung zwar nicht in jedem Fall. Die Krankenkasse muss aber individuell prüfen, ob eine rückwirkende Rücknahme berechtigt ist und ob das Vertrauen auf die bewilligte Leistung überwiegt.
Rückwirkende Rente: Meist rechnen die Träger untereinander ab
Wird eine volle Erwerbsminderungsrente oder Altersvollrente rückwirkend bewilligt, überschneiden sich Rente und Krankengeld häufig über mehrere Monate. Dann darf die Krankenkasse nicht automatisch die gesamte Krankengeldzahlung vom Versicherten verlangen.
Die Rentennachzahlung wird zunächst einbehalten und anschließend ganz oder teilweise zwischen den Leistungsträgern verrechnet. Die Deutsche Rentenversicherung weist ausdrücklich darauf hin, dass dadurch normalerweise keine persönliche Rückforderung erforderlich ist.
Hinzu kommt eine besondere Schutzregel: Übersteigt das über den rückwirkenden Rentenbeginn hinaus gezahlte Krankengeld die volle Erwerbsminderungsrente oder Altersvollrente, darf die Krankenkasse den überschießenden Betrag grundsätzlich nicht vom Versicherten zurückfordern.
Bei einer teilweisen Erwerbsminderungsrente kann das Krankengeld dagegen unter bestimmten Voraussetzungen um den Rentenzahlbetrag gekürzt werden.
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Betroffene sollten daher prüfen, ob die Krankenkasse ihre Forderung bereits bei der Rentenversicherung angemeldet hat, welchen Betrag sie dort erhält und ob sie trotzdem dieselben Monate gegenüber dem Versicherten geltend macht.
Kassenwechsel: Erst die Zuständigkeit klären
Nach einem Krankenkassenwechsel können unvollständige Datenübertragungen dazu führen, dass die alte Kasse weiterzahlt, beide Kassen Leistungen erbringen oder die neue Kasse frühere Krankengeldzeiten falsch berücksichtigt.
In solchen Fällen muss zunächst geklärt werden, welche Krankenkasse im betreffenden Zeitraum zuständig war und ob der Krankengeldanspruch aufgrund der bisherigen Mitgliedschaft fortbestand. Hat lediglich der falsche Sozialleistungsträger gezahlt, können Erstattungsansprüche zwischen den Kassen bestehen.
Ein Problem der Zuständigkeit lässt sich nicht ohne weiteres als Rückzahlung auf die Versicherten abwälzen.
Falsch berechnete Blockfrist taggenau kontrollieren
Wegen derselben Krankheit gilt Krankengeld grundsätzlich höchstens 78 Wochen innerhalb einer dreijährigen Blockfrist. Frühere Arbeitsunfähigkeitszeiten können den verbleibenden Anspruch verkürzen. Fehler entstehen, wenn alte Zeiten verspätet übermittelt, verschiedene Erkrankungen vorschnell zusammengefasst oder Zeiten doppelt berücksichtigt werden.
Die Krankenkasse sollte eine taggenaue Berechnung vorlegen. Daraus müssen folgende Punkte hervorgehen: Beginn und Ende der Blockfrist, sämtliche berücksichtigten Arbeitsunfähigkeitszeiten, Zeiten der Entgeltfortzahlung, Krankengeld- und Ruhenszeiten sowie der errechnete Aussteuerungstag.
Wenn Sie bestreiten, dass frühere und aktuelle Erkrankungen medizinisch als dieselbe Krankheit gelten, dann brauchen Sie ärtzliche Belege, um dies nachzuweisen.
Eine ähnliche Diagnosebezeichnung allein beantwortet dabei nicht immer, ob tatsächlich eine einheitliches Erkrankung vorliegt.
Gegen den Bescheid fristgerecht Widerspruch einlegen
Nach Zugang des Aufhebungs- und Erstattungsbescheids beträgt die Widerspruchsfrist grundsätzlich einen Monat. Fehlen noch Unterlagen, kann zunächst kurz erklärt werden: „Hiermit lege ich gegen den Bescheid vom … Widerspruch ein. Die Rücknahme der Krankengeldbewilligung und die Erstattungsforderung werden dem Grunde und der Höhe nach bestritten. Ich beantrage vollständige Akteneinsicht und werde den Widerspruch anschließend begründen.“
In der Begründung sollten die Rechtsgrundlage, der Rückforderungszeitraum, die Berechnung, der Vertrauensschutz, der Vorwurf grober Fahrlässigkeit und die gesetzlichen Rücknahmefristen geprüft werden.
Ebenso wichtig ist die Frage, ob vorrangig ein Erstattungsanspruch gegen einen Arbeitgeber, eine andere Krankenkasse oder die Rentenversicherung besteht.
Vorsorglich kann verlangt werden, bis zur Entscheidung über den Widerspruch von einer Einziehung oder Aufrechnung abzusehen. Ordnet die Krankenkasse die sofortige Vollziehung an, sollte zusätzlich die Aussetzung der Vollziehung geprüft werden.
Aufrechnung mit laufendem Krankengeld
Hat die Krankenkasse einen durchsetzbaren Erstattungsanspruch, kann sie unter bestimmten Voraussetzungen mit laufendem Krankengeld aufrechnen. Bei zu Unrecht erbrachten Sozialleistungen oder offenen Beitragsforderungen erlaubt § 51 Absatz 2 SGB I grundsätzlich eine Aufrechnung bis zur Hälfte der laufenden Geldleistung.
„Bis zur Hälfte“ bedeutet nicht, dass immer 50 Prozent einbehalten werden dürfen. Die Kasse muss ihre Entscheidung begründen und soziale Belange berücksichtigen. Eine solche Aufrechnung ist ausgeschlossen, wenn Versicherte nachweisen, dass sie dadurch hilfebedürftig nach dem SGB II oder SGB XII würden.
Dafür sollten Betrofffene das aktuelle Krankengeld, weiteres Haushaltseinkommen, Miete, Heizkosten, Unterhaltspflichten, Rücklagen und notwendige krankheitsbedingte Ausgaben offenlegen. Sinnvoll kann zusätzlich eine Bedarfsberechnung des Jobcenters oder Sozialamts sein.
Ratenzahlung, Stundung oder Erlass
Voraussetzung für eine Stundung ist erstens eine erhebliche Härte und zweitens, dass trotz der Stundung die Rückzahlung gewährleistet ist.
Ein Erlass kommt nur in Betracht, wenn der Einzug in diesem Fall unbillig wäre. Beispiele sind eine Mitschuld der Krankenkasse, schwere dauerhafte Erkrankungen oder finanzielle Not.
Praxisbeispiel: Ricarda kann den Fehler nicht erkennen
Ricarda erhält sechs Monate lang monatlich 1.780 Euro Krankengeld. Danach verlangt ihre Krankenkasse 2.400 Euro zurück. Der Arbeitgeber habe eine Prämie irrtümlich als laufendes Arbeitsentgelt gemeldet.
Ricarda hat die Entgeltbescheinigung weder erstellt noch kannte sie deren Inhalt. Der ausgezahlte Betrag erschien ihr im Verhältnis zu ihrem früheren Nettolohn plausibel. Sie verwendete das Krankengeld vollständig für Miete und Lebensunterhalt.
In der Anhörung fordert Ricarda die ursprüngliche Berechnung, die Arbeitgebermeldung und deren Korrektur an. Gleichzeitig macht sie Vertrauensschutz geltend. Die Krankenkasse muss nun prüfen, ob Ricarda den Fehler erkennen konnte, ob eine rückwirkende Rücknahme überhaupt zulässig ist und ob die maßgeblichen Fristen eingehalten wurden.
Der bloße Hinweis auf die nachträglich korrigierte Arbeitgebermeldung reicht für eine Rückforderung nicht aus.
FAQ zur Krankengeld-Rückforderung
Muss ich nach einer Anhörung bereits zahlen?
Nein. Die Anhörung bereitet eine mögliche Entscheidung vor. Sie sollte fristgerecht beantwortet werden, ist aber noch kein vollstreckbarer Rückforderungsbescheid.
Darf die Krankenkasse wegen einer rückwirkenden Rente das gesamte Krankengeld zurückfordern?
Regelmäßig nicht. Zunächst ist das Erstattungsverfahren mit der Rentenversicherung zu prüfen. Bei einer vollen Erwerbsminderungsrente oder Altersvollrente darf der die Rente übersteigende Krankengeldbetrag grundsätzlich nicht vom Versicherten zurückgefordert werden.
Was kann ich tun, wenn ich die Forderung nicht auf einmal bezahlen kann?
Zuerst sollte die Rechtmäßigkeit der Forderung geprüft werden. Ist sie berechtigt, kommen Ratenzahlung oder Stundung in Betracht. Bei außergewöhnlicher Unbilligkeit kann ein Erlass beantragt werden.
Quellenverzeichnis
Bundesministerium der Justiz: §§ 24 und 25 SGB X – Anhörung und Akteneinsicht, Gesetze im Internet.
Bundesministerium der Justiz: § 45 SGB X – Rücknahme und Vertrauensschutz, Gesetze im Internet.
Bundesministerium der Justiz: § 48 SGB X – Aufhebung bei Änderung der Verhältnisse, Gesetze im Internet.
Bundesministerium der Justiz: § 50 SGB V – Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes, Gesetze im Internet.
Bundesministerium der Justiz: § 50 SGB X – Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen, Gesetze im Internet.
Bundesministerium der Justiz: § 51 SGB I – Aufrechnung mit Sozialleistungen, Gesetze im Internet.
Bundesministerium der Justiz: § 76 SGB IV – Stundung, Niederschlagung und Erlass, Gesetze im Internet.
Bundesministerium der Justiz: § 84 SGG – Widerspruchsfrist, Gesetze im Internet.
Deutsche Rentenversicherung: Erstattungsanspruch bei rückwirkender Rentenbewilligung.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
