Wer privat krankenversichert ist und Krankentagegeld bezogen hat, kennt die Drohkulisse: Der Versicherer fordert das Geld im Nachhinein zurück. Manchmal berechtigt, manchmal nicht. Ein Urteil des Oberlandesgerichts Saarbrücken zeigt, wann der Versicherer mit dieser Forderung scheitert und warum Betroffene das nicht widerspruchslos hinnehmen müssen. (Az. 5 U 57/20)
Inhaltsverzeichnis
Versicherer fordert Krankentagegeld zurück: Das sagt die Rechtslage
Die Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) erlauben dem Versicherer, bereits ausgezahltes Krankentagegeld zurückzufordern. Dafür gibt es aber bestimmte Voraussetzungen.
Klassischer Fall: Der Versicherte war während des Leistungsbezugs gar nicht arbeitsunfähig, oder er ist berufsunfähig geworden und der Versicherer hat davon erst später erfahren (§ 11 MB/KT). Beide Konstellationen klingen auf den ersten Blick klar. Sind sie nicht.
Das Recht gibt dem Versicherer nicht automatisch die Möglichkeit, jahrelang ausgezahlte Leistungen wieder einzustreichen. Wer das Rückforderungsschreiben bekommt, sollte es nicht als letztes Wort behandeln, sondern als Ausgangspunkt einer rechtlichen Auseinandersetzung.
Der Fall: Krebspatient, zwei Gutachten, dann die Rückforderung
Das Oberlandesgericht Saarbrücken einen Fall entschieden der zeigt, wie komplex diese Rückforderungen in der Praxis werden. Ein Versicherter erkrankte an Krebs und war dadurch arbeitsunfähig. Zwei Gutachten im Jahr 2011 bestätigten das.
Das zweite stellte zusätzlich Berufsunfähigkeit fest, rückwirkend ab dem 5. April 2011. Der Versicherer stellte daraufhin die Leistungen zum 10. Februar 2012 ein.
Dann kam die Wende: Der Versicherer forderte von der Witwe des inzwischen verstorbenen Mannes das gesamte Krankentagegeld zurück, das er zwischen Februar 2011 und Februar 2012 gezahlt hatte. Seine Argumentation: Der Versicherte sei zwischenzeitlich in Remission gewesen, das heißt, die Krankheitssymptome hatten sich vorübergehend zurückgezogen und er galt als arbeitsfähig.
Ab April 2011 sei er dann berufsunfähig gewesen, sodass kein Anspruch auf Krankentagegeld mehr bestanden habe.
Vertrauensschutz: Wann der Versicherer seinen eigenen Bescheid nicht mehr revidieren darf
Das Gericht trennte die Forderung in zwei Teile und wies einen davon vollständig ab. Für den Zeitraum von Februar bis April 2011 scheiterte die Rückforderung nicht am fehlenden Beweis für Arbeitsunfähigkeit, sondern an einem anderen Grund.
Der Versicherer hatte im November 2011 selbst schriftlich abgerechnet, sachverständig beraten, und das ohne jeden Vorbehalt. Damit schuf er einen Vertrauensschutz (juristisch: Vertrauenstatbestand). Wer eine Abrechnung ohne Einschränkung ausstellt, erklärt dem Versicherten: Diese Zahlung ist endgültig. Wer diesen Vertrauensschutz einmal setzt, darf ihn nicht im Nachhinein aushebeln.
Der zweite Teil der Forderung, das Krankentagegeld ab Juli 2011, war hingegen berechtigt. Ab dem 5. April 2011 lag Berufsunfähigkeit vor. Die Vertragsbedingungen sehen nach Eintritt der Berufsunfähigkeit einen dreimonatigen Nachleistungszeitraum vor, das heißt, der Versicherer zahlt noch drei Monate weiter. Ab Juli 2011 hatte der Versicherte deshalb keinen Anspruch mehr auf Krankentagegeld, und das zu Unrecht Gezahlte musste zurück.
Beweislast und Vertrauensschutz: Zwei Hebel gegen die Rückforderung
Das Urteil zeigt deutlich: Der Versicherer trägt die Beweislast dafür, dass keine Arbeitsunfähigkeit vorlag. Wer im Nachhinein behauptet, der Versicherte sei in einem bestimmten Zeitraum arbeitsfähig gewesen, muss das beweisen. Der Versicherte muss das Gegenteil nicht widerlegen.
Hat der Versicherer außerdem die Leistung einmal vorbehaltlos anerkannt und abgerechnet, verliert er das Recht, genau diese Abrechnung später in Frage zu stellen.
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Dieser Vertrauensschutz ist ein Rechtsprinzip, das verhindert, dass Versicherer jahrelang Leistungen zahlen und dann rückwirkend die Spielregeln ändern.
So reagieren Sie auf ein Rückforderungsschreiben
Wer ein Rückforderungsschreiben erhält, sollte prüft sofort zwei Dinge prüfen: Erstens, ob der Versicherer die Leistungen jemals ohne Vorbehalt abgerechnet hat, schriftlich, nachvollziehbar, ohne Einschränkung. Zweitens, ob der Versicherer den Beweis anbietet, dass tatsächlich keine Arbeitsunfähigkeit bestand, oder ob er nur eine Behauptung aufstellt.
Liegt eine vorbehaltlose Abrechnung vor, ist das ein starkes Argument gegen die Rückforderung, zumindest für den Zeitraum, auf den sich diese Abrechnung bezieht. Wer das Schreiben ungeprüft akzeptiert und zahlt, gibt freiwillig Geld zurück, das er möglicherweise behalten darf. Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht sollte die Rückforderung vor jeder Zahlung prüfen.
Wann die Rückforderung berechtigt ist
Nicht jede Rückforderung ist abwehrbar. Stellt sich rückwirkend heraus, dass Berufsunfähigkeit eingetreten ist, und hat der Versicherer die Leistung danach weiter gezahlt, greift § 11 MB/KT. Nach der dreimonatigen Nachleistungsfrist ab Eintritt der Berufsunfähigkeit endet der Anspruch auf Krankentagegeld. Was der Versicherer danach zahlte, kann er zurückfordern. Das ist klare Rechtslage ohne Spielraum.
Wer berufsunfähig ist oder war, prüft außerdem, ob Ansprüche aus einer separaten Berufsunfähigkeitsversicherung bestehen. Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente schließen sich nicht automatisch aus. Das Zusammenspiel beider Leistungen hängt von den jeweiligen Vertragsbedingungen ab, und ob man den Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente rechtzeitig geltend gemacht hat.
Häufige Fragen zu Krankentagegeld und Rückforderungen
Muss ich das Rückforderungsschreiben innerhalb einer bestimmten Frist beantworten?
Das Rückforderungsschreiben setzt keine gesetzliche Widerspruchsfrist. Wer nicht innerhalb kurzer Zeit reagiert, verliert dadurch keine Rechte. Trotzdem gilt: Je schneller ein Anwalt eingeschaltet wird, desto besser. Bei laufenden Zahlungen kann der Versicherer schnell aufrechnen und das Geld faktisch einbehalten, bevor man reagiert hat.
Was gilt, wenn ich selbst nicht wusste, ob ich arbeitsunfähig war?
Die Frage der Arbeitsunfähigkeit beurteilt sich nach ärztlichen Feststellungen, nicht nach dem Selbstbild des Versicherten. Lag ein ärztliches Attest vor, ist das ein starkes Indiz: Der Versicherer muss das Gegenteil beweisen. Fehlte die ärztliche Bescheinigung, wird es schwieriger.
Gilt das Urteil nur für private Krankentagegeldversicherungen?
Ja. Das Urteil des OLG Saarbrücken betrifft ausschließlich private Krankentagegeldversicherungen nach MB/KT. Für gesetzlich Versicherte, die Krankengeld von der Krankenkasse erhalten, gelten andere Regeln nach dem Sozialgesetzbuch V, nicht die vertraglichen Versicherungsbedingungen.
Last but not least: Wer ein Rückforderungsschreiben seines Krankentagegeldversicherers erhält, sollte kein Geld überweisen, bevor ein Fachanwalt die Forderung geprüft hat. Was berechtigt aussieht, ist es nicht immer. Was der Versicherer einmal vorbehaltlos anerkannt hat, kann er nicht einfach zurücknehmen.
Quellen
OLG Saarbrücken: Urteil vom 16. Juni 2021, Az. 5 U 57/20
Verband der privaten Krankenversicherung: Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT)
anwalt.de: Rechtstipp von Rechtsanwältin Nadine Liske (MHMM) vom 8. April 2022
- Über den Autor
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
