Wer 78 Wochen Krankengeld wegen derselben Erkrankung bezogen hat, steht danach vor einer Mauer. Die Krankenkasse steuert aus, und wenn die Krankheit zurückkehrt, verlangt sie den Beweis, dass Sie in der Zwischenzeit nicht krank waren.
Diesen Beweis kann kaum jemand erbringen. Eine Abwesenheit lässt sich nicht dokumentieren, und wer während sieben Monaten keinen Arzt aufgesucht, sondern schlicht Arbeitslosengeld bezogen hat, besitzt kein Papier, das seine Gesundheit belegt.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat am 23. Mai 2017 entschieden, dass diese Beweislast unter bestimmten Umständen nicht beim Versicherten liegt, sondern bei der Krankenkasse (L 11 KR 4075/16).
Was das Krankengeldrecht von ausgesteuerten Versicherten verlangt
Das Krankengeld sichert den Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit. Die zeitliche Grenze zieht § 48 Abs. 1 SGB V: Wegen derselben Krankheit zahlt die Kasse höchstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren. Mit dem letzten Krankengeldtag werden Versicherte ausgesteuert.
Kehrt dieselbe Krankheit zurück, greift § 48 Abs. 2 SGB V. Danach entsteht ein neuer Anspruch nur, wenn zwei Bedingungen gemeinsam erfüllt sind: Der Versicherte muss in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig gewesen sein, und er muss in dieser Zeit entweder erwerbstätig gewesen sein oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestanden haben.
Die Krankenkassen lehnen regelmäßig einen Neuanspruch ab. Sie fordern dann, dass der Versicherte die sechsmonatige Arbeitsfähigkeit rückwirkend beweist. Arbeitslos Gemeldete haben in dieser Zeit jedoch keinen Anlass gehabt, das zu dokumentieren.
Der Fall: Ausgesteuert, dann Arbeitslosengeld, dann wieder krank
Ein Versicherter hatte in einer dreijährigen Blockfrist insgesamt 546 Tage Krankengeld bezogen, wegen einer depressiven Episode und einer Panikstörung. Nach dem Ende des Anspruchs am 26. August 2014 stand er dem Arbeitsmarkt zur Verfügung.
Er arbeitete Vollzeit, verlor den Job in der Probezeit und bezog danach reguläres Arbeitslosengeld I. Ärztliche Behandlung wegen seiner psychischen Erkrankung nahm er in diesem Zeitraum kaum in Anspruch.
Am 26. März 2015 stellte sein Hausarzt erneut Arbeitsunfähigkeit fest. Die Krankenkasse lehnte die erneute Zahlung von Krankengeld ab. Sie bestand darauf, der Versicherte habe nicht nachgewiesen, dass er mindestens sechs Monate nicht arbeitsunfähig wegen seiner psychischen Erkrankung gewesen sei.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung schätzte auf Basis der Schwere des Krankheitsbildes, dass die letzte Erkrankung in dieser Zeit fortbestanden habe. Das Sozialgericht Ulm wies die Klage auf dieser Grundlage ab. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hob die Entscheidung der Vorinstanz auf.
Das Urteil: Wer uneingeschränkt ALG bezog, muss Arbeitsfähigkeit nicht beweisen
Das LSG stellte fest, dass sich für den fraglichen Zeitraum weder beweisen ließ, dass der Versicherte arbeitsfähig war, noch dass er arbeitsunfähig war. Das Gericht kippte die übliche Beweislast.
Grundsätzlich muss der Versicherte die sechsmonatige Arbeitsfähigkeit nachweisen. Die Richter sahen jedoch, dass es für einen Versicherten praktisch unmöglich ist, eine negative Tatsache zu belegen. Wer gerade keinen Arzt aufsucht, weil er keine Beschwerden verspürt, hat eben deshalb keine Belege über seine Gesundheit.
Betroffener stand dem Arbeitsmarkt zur Verfügung
Entscheidend war ein konkretes Indiz: Der Versicherte hatte das Arbeitslosengelt nicht über die Nahtlosigkeitsregelung bezogen. Diese gilt speziell für Fälle, in denen jemand eigentlich arbeitsunfähig ist, aber trotzdem ALG erhält.
Er bezog stattdessen reguläres Arbeitslosengeld I, stand uneingeschränkt zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung und hatte tatsächlich einen Monat in Vollzeit gearbeitet.
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Das Gericht sah darin ein starkes Indiz für Arbeitsfähigkeit. Dieses Indiz reichte den Richtern aus, um die Beweislast umzukehren, zugunsten des Versicherten. Die Krankenkasse musste nun beweisen, dass der Betroffene arbeitsunfähig gewesen war. Das konnte sie nicht.
Was die Krankenkasse systematisch falsch einschätzt
Krankenkassen behaupten in dieser Situation regelmäßig, der Versicherte habe die sechsmonatige Arbeitsfähigkeit nicht nachgewiesen. Diese Forderung ist bei psychischen Erkrankungen besonders problematisch, denn Depressionen oder Angststörungen verlaufen in Phasen.
Wiederkehrend depressiv bedeutet nicht ständig arbeitsunfähig
Selbst bei schweren Episoden gibt es immer wieder Zeiträume, in denen die Betroffenen ihren Alltag bewältigen. Dafür gibt es jedoch keine ärztliche Bescheinigung. Menschen gehen zum Arzt, um eine Erkrankung zu behandeln und nicht, wenn sie keine Behandlung brauchen.
Das Argument der Kasse, die Schwere der Erkrankung spreche gegen Arbeitsfähigkeit in der Zwischenzeit, hat das Gericht ausdrücklich zurückgewiesen. Aus der Schwere einer Erkrankung allein lässt sich nicht schließen, dass Arbeitsfähigkeit nicht vorgelegen hat.
Die Beweislast beim Versicherten zu belassen ist für die Kasse der einfachste Weg, um Zahlungen abzulehnen. Wer keine Dokumente hat, verliert, ein solches Kalkül lässt sich vermuten. Doch die Richter in Baden-Württemberg ließen diese Praxis nicht durchgehen.
Die Botschaft des Landessozialgerichts ist klar: Wer mit Vermutungen arbeitet statt mit Belegen, scheitert vor Gericht.
Was Betroffene nach dem Ablehnungsbescheid tun können
Wer nach einer Aussteuerung erneut erkrankt und einen Ablehnungsbescheid der Krankenkasse erhält, muss binnen eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich widersprechen. Wer diese Frist versäumt, verliert den Widerspruch als Rechtsbehelf.
Es gibt dann aber noch eine weitere Möglichkeit. Ein Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X ist auch dann zulässig, wenn der Bescheid bestandskräftig geworden ist. Er zielt darauf ab, einen rechtswidrig ergangenen Ablehnungsbescheid rückwirkend zu korrigieren.
Im Widerspruch kommt es auf zwei Argumente an. Wer reguläres ALG I nach §§ 136 ff SGB III bezogen hat, hat damit dokumentiert, dass er dem Arbeitsmarkt uneingeschränkt zur Verfügung stand. Den Nachweis liefert der Leistungsbescheid der Bundesagentur für Arbeit. Wer in der Zwischenzeit auch nur vorübergehend erwerbstätig war, hält einen weiteren konkreten Beleg für Arbeitsfähigkeit in der Hand.
Häufige Fragen zum Krankengeld nach der Aussteuerung
Reicht der Nahtlosigkeits-ALG-Bezug nicht als Nachweis für Arbeitsfähigkeit?
Nein, und das ist der entscheidende Unterschied, den das LSG herausgestellt hat. Die Nahtlosigkeitsregelung zahlt Arbeitslosengeld gerade auch dann, wenn jemand eigentlich arbeitsunfähig ist. Wer über diese Regelung ALG bezog, hat damit keine Arbeitsfähigkeit dokumentiert. Wer hingegen reguläres ALG I bezog und uneingeschränkt der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand, kann diesen Umstand als Indiz für Arbeitsfähigkeit im Widerspruch anführen.
Was gilt, wenn ich im Zwischenzeitraum gar nicht beim Arzt war?
Das ist kein automatischer Nachteil. Das LSG hat explizit festgestellt, dass die fehlende Behandlung allein nicht beweist, dass Arbeitsunfähigkeit vorlag. Niemand ist verpflichtet, einen Arzt aufzusuchen, um Gesundheit zu dokumentieren. Fehlt eine ärztliche Behandlung im fraglichen Zeitraum, lässt sich daraus genauso wenig auf Arbeitsunfähigkeit schließen wie auf Arbeitsfähigkeit.
Was tun, wenn der Widerspruch erfolglos bleibt?
Der Klageweg vor dem Sozialgericht bleibt offen. Wer in finanzieller Not ist, kann beim Sozialgericht einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz stellen; die Hürden sind hoch, weil der Anspruch glaubhaft gemacht werden muss. Im Hauptverfahren legt man alle relevanten Unterlagen vor: Agentur-für-Arbeit-Bescheide über den ALG-Bezug, Behandlungsdokumentation des Arztes, Lohnabrechnungen aus Arbeitsphasen.
Quellenangaben
LSG Baden-Württemberg: Urteil vom 23.05.2017, Aktenzeichen L 11 KR 4075/16, Bundesministerium der Justiz / gesetze-im-internet.de: § 48 SGB V – Dauer des Krankengeldes, Bundesministerium der Justiz / gesetze-im-internet.de: § 44 Abs. 1 SGB V – Krankengeld
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
