Der Pflegegrad ist bewilligt, der Hilfebedarf amtlich festgestellt, und Sie gehen davon aus, dass die private Versicherung jetzt leistet. Doch dann kommt die Ablehnung mit der Begründung: Ohne Pflegestufe und ohne Nachweis über alte Pflegeminuten gibt es kein Geld.
Inhaltsverzeichnis
Die Ablehnung ist für viele Versicherte ein Schock
Für Betroffene ist eine solche Entscheidung kaum nachvollziehbar. Schließlich haben sie ihre Beiträge gerade gezahlt, um sich bei Pflegebedürftigkeit abzusichern. Bizarr wirkt auf Versicherte zudem, dass sich viele Versicherer auf Pflegestufen berufen, während jetzt Pflegegrade gelten.
Weil die Pflegestufen abgeschafft wurden, behaupten die Versicherer jetzt, die vereinbarten Voraussetzungen ließen sich nicht mehr nachweisen.
Betroffene können gegen eine solche Ablehnung juristisch erfolgreich vorgehen. Der Bundesgerichtshof hat sich gleich zweimal mit den Folgen der abgeschafften Pflegestufen für ältere private Versicherungsverträge befasst.
Der Hintergrund: Pflegegrade statt Pflegestufen
Bis zum 31. Dezember 2016 wurde die Pflegebedürftigkeit in der gesetzlichen Pflegeversicherung anhand von drei Pflegestufen bewertet. Seit dem 1. Januar 2017 wurden die früheren drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt.
Heute zählt die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Die fünf Pflegegrade reichen dabei von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bei Pflegegrad 1 bis zu schwersten Beeinträchtigungen bei Pflegegrad 5.
Das Problem besteht darin, dass zahlreiche ältere private Versicherungsverträge weiterhin ausdrücklich auf Pflegestufen Bezug nehmen. Andere Verträge verlangen den Nachweis eines bestimmten täglichen Pflegeaufwands in Minuten.
Eine amtliche Einstufung nach den alten Pflegestufen erfolgt heute jedoch nicht mehr. Die Pflegekasse stellt lediglich einen der fünf Pflegegrade fest.
Manche Versicherer nehmen diese gesetzliche Änderung zum Anlass, Leistungen aus älteren Verträgen abzulehnen. Genau mit diesem Problem musste sich der Bundesgerichtshof befassen.
Erstes BGH-Urteil: Der Wegfall der Pflegestufen hinterlässt eine Vertragslücke
Im ersten Urteil ( IV ZR 126/23 )ging es um einen Vertrag, der eine Pflegerente versprach, wenn die versicherte Person in die Pflegestufe I, II oder III nach dem deutschen Sozialgesetzbuch eingestuft wurde.
Der Bundesgerichtshof stellte fest, dass eine sogenannte planwidrige Vertragslücke entstanden sein kann. Die vertraglich ausdrücklich verlangte Einstufung kann seit dem 1. Januar 2017 in dieser Form nicht mehr erfolgen.
Der Versicherer kann sich deshalb nicht darauf zurückziehen, dass keine Pflegestufe festgestellt worden sei. Das ursprüngliche Leistungsversprechen des Vertrags verlöre sich dann in einem Nichts.
Pflegegrad 2 ist nicht automatisch Pflegestufe I
Gleichzeitig lehnte der Bundesgerichtshof eine pauschale Gleichsetzung ab. Es gilt also nicht automatisch, dass zum Beispiel Pflegegrad 2 der früheren Pflegestufe I entspricht.
Pflegegrade erfassen nämlich auch Beeinträchtigungen, die nach dem alten System nicht oder anders berücksichtigt wurden. Deshalb muss für den konkreten Vertrag geprüft werden, wie die entstandene Lücke interessengerecht geschlossen werden kann.
Ergänzende Vertragsauslegung oder Anpassung nach § 313 BGB
Das erste Ziel der Untersuchung ist eine ergänzende Auslegung der Versicherungskriterien. Lässt sich die Vertragslücke auf diesem Weg nicht schließen, gibt es eine zweite Möglichkeit. Der Vertrag lässt sich anpassen auf Basis der Störung der Geschäftsgrundlage gemäß § 313 Bürgerliches Gesetzbuch.
Der Versicherer kann nicht einfach ins Blaue hinein behaupten, das von ihm kalkulierte Risiko hätte sich durch die Einführung der Pflegegrade erheblich verändert. Er muss eine solche Behauptung vielmehr konkret darlegen.
Zweites BGH-Urteil: Kein automatischer Zwang zum alten Minutennachweis
Im Urteil vom 20. August 2025 mit dem Aktenzeichen IV ZR 164/23 befasste sich der Bundesgerichtshof erneut mit einer privaten Versicherung, deren Bedingungen auf die früheren Pflegestufen verwiesen.
Der BGH stellte klar, dass aus dem Fehlen einer Pflegestufe nicht automatisch folgt, dass die versicherte Person nun selbst eine Pflegebedürftigkeit nach den früheren Voraussetzungen beweisen muss.
Versicherer darf keinen völlig neuen Vertrag schaffen
Ein solcher Nachweis seitens des Versicherten kann dem ursprünglichen Vertrag widersprechen, wenn dieser an die Entscheidung der gesetzlichen Pflegeversicherung anknüpfte und keine eigenständige medizinische Prüfung vorgesehen war. Es darf nämlich nicht nachträglich ein inhaltlich völlig anderes Leistungsversprechen entsteht.
Auch in diesem Fall muss entweder der Vertrag ergänzend ausgelegt, oder, die Bedingungen wegen einer Störung der Geschäftsgrundlage an die veränderte Situation angepasst werden.
Ein Pflegegrad führt nicht automatisch zur privaten Rente
Die BGH-Urteile bedeuten allerdings nicht, dass jeder festgestellte Pflegegrad einen Anspruch auf eine private Pflegerente auslöst. Ein Vertrag, der an die gesetzliche Einstufung anknüpft, muss anders beurteilt werden als ein Vertrag, der Pflegebedürftigkeit eigenständig definiert.
Auf diese Vertragsklauseln kommt es an
Einige Verträge knüpfen die Versicherungsleistung ausdrücklich an eine Einstufung nach dem Sozialgesetzbuch XI oder an eine Entscheidung der gesetzlichen Pflegekasse. Dann ist die Position der Versicherten nach den BGH-Urteilen besonders stark.
Eigene Pflegedefinitionen können weiterhin gelten
Andere Versicherungsverträge definieren die Pflegebedürftigkeit jedoch unabhängig von der gesetzlichen Pflegeversicherung. Hier wird es rechtlich schwieriger, erfolgreich eine Leistung durchzusetzen. Ein Vertrag kann beispielsweise verlangen, dass täglich mindestens 90 Minuten Hilfe erforderlich sind.
Was sogenannte ADL-Klauseln bedeuten
Solche vertraglichen Regelungen werden häufig als ADL-Klauseln bezeichnet. ADL steht für „Activities of Daily Living“, also Aktivitäten des täglichen Lebens.
Enthält der Vertrag eine eigenständige und verständliche Pflegedefinition, reicht der Bescheid über den Pflegegrad allein möglicherweise nicht aus.
Der Nachweis kann aber anhand des vollständigen Pflegegutachtens, ärztlicher Unterlagen, Pflegedokumentationen und eines sorgfältig geführten Pflegetagebuchs erbracht werden.
Das vollständige Pflegegutachten kann entscheidend sein
Die Pflegekasse beauftragt zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit grundsätzlich den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter. Bei privat Pflegeversicherten erfolgt die Begutachtung regelmäßig durch Medicproof.
Der Pflegegradbescheid enthält häufig nur das Ergebnis der Begutachtung. Das vollständige Gutachten beschreibt dagegen die einzelnen Einschränkungen und enthält die vergebenen Punkte in den verschiedenen Lebensbereichen.
Gerade bei Verträgen mit eigenen Pflegedefinitionen kann dieses Gutachten daher wesentlich aussagekräftiger sein als der reine Bescheid.
Verträge aus dem Jahr 2016 können besonders problematisch sein
Ein zusätzliches Argument kann sich bei Verträgen ergeben, die erst im Jahr 2016 geschlossen wurden.
Das Zweite Pflegestärkungsgesetz wurde bereits am 21. Dezember 2015 verkündet. Mit ihm wurde die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und der fünf Pflegegrade zum 1. Januar 2017 gesetzlich festgelegt.
Versicherer, die im Jahr 2016 weiterhin Verträge mit den bald wegfallenden Pflegestufen angeboten haben, können nicht überzeugend behaupten, die spätere Änderung sei unvorhersehbar gewesen.
Das bedeutet jedoch nicht, dass Sie bei einer Klage automatisch Recht bekommen. Ob dieses Argument im Einzelfall greift, hängt nämlich von den konkreten Vertragsbedingungen, dem Abschlussdatum und den damaligen Umständen ab.
Auch alte Invaliditätsverträge sollten geprüft werden
Insbesondere zwischen etwa 2005 und 2017 geschlossene Verträge können noch Pflegestufen, feste Minutenwerte oder ADL-Kataloge enthalten. Wer heute einen Pflegegrad erhält, sollte deshalb nicht nur nach einer ausdrücklich als Pflegeversicherung bezeichneten Police suchen.
Auch ältere Invaliditäts-, Unfall-, Existenzschutz- oder Grundfähigkeitsverträge können unter Umständen einen Anspruch auf eine einmalige Leistung oder eine monatliche Rente wegen Pflegebedürftigkeit vorsehen.
Was Betroffene nach einer Ablehnung tun sollten
Wer eine Leistungsablehnung erhält, sollte nicht vorschnell selbst ausführlich an den Versicherer schreiben. Auch spontane telefonische Erklärungen können problematisch sein, weil ungenaue oder missverständliche Angaben später bei der Leistungsprüfung berücksichtigt werden können.
Zunächst sollten sie die Unterlagen sortieren: Versicherungsschein, die ursprünglichen Versicherungsbedingungen, sämtliche Nachträge und alle bisherigen Schreiben des Versicherers.
Außerdem sollten Sie sich das entsprechende komplette Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes oder von Medicproof beschaffen. Der reine Pflegegradbescheid reicht für die Prüfung des privaten Versicherungsanspruchs häufig nicht aus.
Hilfebedarf möglichst genau dokumentieren
Ein eigenes Pflegetagebuch zu führen ist oft das Zünglein an der Waage. Darin sollten Sie möglichst konkret dokumentieren, bei welchen alltäglichen Tätigkeiten Hilfe erforderlich ist, wie häufig Sie diese benötigen und wie lange sie dauert.
Vorhandene ärztliche Befunde, Entlassungsberichte, Therapieberichte und Pflegedokumentationen können den Leistungsantrag ebenfalls unterstützen.
Betroffene sollten zudem mögliche Verjährungs- und Reaktionsfristen beachten. Wer nach einer Ablehnung über einen längeren Zeitraum nichts unternimmt, kann die spätere Durchsetzung des Anspruchs erschweren.
Unterstützung für Betroffene
Die Prüfung älterer Versicherungsbedingungen ist häufig kompliziert. Schon einzelne Formulierungen können darüber entscheiden, ob die gesetzliche Einstufung der Pflegekasse ausreicht oder weitere Nachweise erforderlich sind. Rechtliche Beratung ist deshalb sinnvoll und oft auch notwendig.
FAQ: Pflegegrad und private Versicherung
Muss die private Versicherung zahlen, wenn die Pflegekasse einen Pflegegrad anerkannt hat?
Ein anerkannter Pflegegrad führt nicht automatisch zu einem Anspruch gegen jede private Versicherung. Entscheidend ist, welche Voraussetzungen in den Versicherungsbedingungen vereinbart wurden.
Darf die Versicherung ablehnen, weil es keine Pflegestufen mehr gibt?
Eine pauschale Ablehnung allein wegen der Abschaffung der Pflegestufen reicht nicht aus. Der Wegfall der Pflegestufen kann eine Vertragslücke geschaffen haben, die geschlossen werden muss.
Welche Unterlagen werden nach einer Ablehnung benötigt?
Benötigt werden vor allem der Versicherungsschein, die vollständigen ursprünglichen Versicherungsbedingungen, spätere Vertragsnachträge, der Pflegegradbescheid und das komplette Pflegegutachten.
Quellenverzeichnis
Bundesgerichtshof, Urteil vom 30. April 2025, Aktenzeichen IV ZR 126/23, zu den Auswirkungen des Wegfalls der Pflegestufen auf eine vertraglich vereinbarte Pflegerente.
Bundesgerichtshof, Urteil vom 20. August 2025, Aktenzeichen IV ZR 164/23, zur ergänzenden Auslegung von Versicherungsbedingungen nach Abschaffung der gesetzlichen Pflegestufen.
Bundesministerium für Gesundheit, Informationen zum Zweiten Pflegestärkungsgesetz und zur Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sowie der fünf Pflegegrade.
Bundesministerium für Gesundheit, Ratgeber zur Pflegebedürftigkeit, zur Begutachtung und zur Einordnung in die Pflegegrade 1 bis 5.
Bundesministerium der Justiz und Bundesamt für Justiz, § 313 Bürgerliches Gesetzbuch zur Störung der Geschäftsgrundlage und zur Anpassung von Verträgen.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
