Eine Frau wollte mehr Unterstützung von der Pflegeversicherung – zunächst verlor sie jedoch sogar ihre bisherigen Leistungen. Nach ihrem Antrag auf Pflegegrad 2 entzog die Pflegekasse auch Pflegegrad 1.
Im Gerichtsverfahren konnte die Versicherte diese Entscheidung rückgängig machen. Die Höherstufung scheiterte dagegen vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen.
Der Beschluss vom 20. Januar 2026 zeigt, warum Betroffene beide Entscheidungen im Blick behalten müssen: Den bestehenden Pflegegrad zu verteidigen und einen höheren durchzusetzen sind unterschiedliche Ziele (Az. L 5 P 135/25).
Medizinischer Dienst sah kaum Pflegebedarf
Die Frau erhielt seit September 2021 Leistungen nach Pflegegrad 1. Nach Teilamputationen am Fuß beantragte sie im Juli 2022 eine Höherstufung. Zu ihren gesundheitlichen Einschränkungen gehörten auch chronische Schmerzen und psychische Erkrankungen.
Der Medizinische Dienst ermittelte jedoch nur 3,75 gewichtete Punkte. Die Pflegekasse lehnte Pflegegrad 2 ab und entzog anschließend die bisherigen Leistungen zum April 2023.
Gutachten brachte Pflegegrad 1 zurück
Ein gerichtlicher Sachverständiger kam dagegen auf 23,75 Punkte. Daraufhin nahm die Pflegekasse die Entziehung zurück. Die Leistungen nach Pflegegrad 1 liefen weiter.
Für Pflegegrad 2 genügte das Ergebnis nicht. Das LSG bewertete einzelne Einschränkungen sogar niedriger als der Sachverständige und errechnete insgesamt 13,75 Punkte. Die Berufung blieb erfolglos.
Schwere Erkrankungen allein ergeben noch keinen höheren Pflegegrad
Pflegegrad 2 beginnt grundsätzlich bei 27 gewichteten Gesamtpunkten. Maßgeblich sind die Einschränkungen der Selbstständigkeit in den gesetzlich festgelegten Lebensbereichen. Dabei zählt die Selbstversorgung mit 40 Prozent deutlich stärker als die Mobilität mit zehn Prozent.
Für die Begutachtung sollten Sie deshalb möglichst genau beschreiben, wobei Sie Unterstützung benötigen. Eine Diagnose erklärt zwar die Erkrankung; sie zeigt aber noch nicht, welche Hilfe im Alltag erforderlich ist.
Wie Sie den tatsächlichen Unterstützungsbedarf darstellen und eine irreführende Momentaufnahme vermeiden, erläutert Gegen-Hartz im Beitrag über sechs Fehler bei der MD-Begutachtung.
Eine niedrigere Bewertung rechtfertigt nicht automatisch die Entziehung
Will die Pflegekasse bereits bewilligte Leistungen wegen veränderter Verhältnisse aufheben, verlangt § 48 SGB X eine wesentliche Änderung. Sie muss deshalb prüfen, was sich gegenüber der bisherigen Bewilligung tatsächlich verändert hat. Ein neues Gutachten mit weniger Punkten ersetzt diese Prüfung nicht.
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Vergleichen Sie bei einer angekündigten Herabstufung die alten und neuen Feststellungen: Können Sie Tätigkeiten inzwischen selbstständiger erledigen, oder bewertet der Gutachter denselben Hilfebedarf lediglich anders?
Welche Bedeutung dieser Vergleich für Ihre Gegenwehr hat, beschreibt der Gegen-Hartz-Beitrag zur Rückstufung eines Pflegegrades.
| Höherstufung durchsetzen | Bestehenden Pflegegrad verteidigen |
|---|---|
| Zusätzliche oder bisher übersehene Einschränkungen darlegen | Die Gründe für die geplante Entziehung prüfen |
| Konkret beschreiben, wobei personelle Hilfe erforderlich ist | Frühere und aktuelle Feststellungen gegenüberstellen |
| Die Punkteschwelle für den höheren Pflegegrad erreichen | Prüfen, ob die Voraussetzungen für die Aufhebung vorliegen |
| Den ablehnenden Bescheid angreifen | Einen zusätzlichen Aufhebungsbescheid ausdrücklich einbeziehen |
Gutachten prüfen und Widerspruchsfrist sichern
Fordern Sie das vollständige Gutachten an, falls es Ihnen nicht vorliegt. Über die Akteneinsicht nach § 25 SGB X können Sie grundsätzlich auch weitere entscheidungserhebliche Unterlagen einsehen.
Gehen Sie die einzelnen Bewertungen durch und halten Sie fest, welche Hilfen fehlen oder zu niedrig angesetzt erscheinen.
Achten Sie dabei auf konkrete Widersprüche zwischen Gutachten und Alltag. Benötigen Sie etwa beim Duschen körperliche Unterstützung, sollte die Bewertung dies zutreffend erfassen. Weitere Ansatzpunkte erläutert Gegen-Hartz anhand von typischen Fehlern im Pflegegutachten, darunter eine unvollständige Erfassung von Einschränkungen und Fehler bei der Punkteberechnung.
Für den Widerspruch gilt grundsätzlich eine Frist von einem Monat nach Bekanntgabe des Bescheids. Warten Sie deshalb nicht, bis alle Unterlagen vorliegen: Sie können zunächst fristgerecht widersprechen und die Begründung nachreichen.
Erhalten Sie getrennte Bescheide über die abgelehnte Höherstufung und die Entziehung bisheriger Leistungen, benennen Sie beide ausdrücklich. So stellen Sie klar, dass Sie sowohl die höhere Einstufung verlangen als auch den Verlust Ihres bisherigen Anspruchs angreifen.
FAQ: Höherstufung und Entziehung des Pflegegrades
Kann die Pflegekasse nach einem Höherstufungsantrag Leistungen kürzen?
Eine erneute Begutachtung kann einen niedrigeren Hilfebedarf ergeben. Für die Kürzung bereits bewilligter Leistungen muss die Pflegekasse jedoch zusätzlich die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen.
Garantiert ein günstigeres gerichtliches Gutachten die Höherstufung?
Nein. Entscheidend bleibt, ob die anerkannten Einschränkungen die erforderliche Punkteschwelle erreichen. Zudem prüft das Gericht die Einschätzung des Sachverständigen eigenständig.
Muss ich meinen Widerspruch sofort vollständig begründen?
Nein. Sie können zunächst fristgerecht Widerspruch einlegen und die Begründung ergänzen, nachdem Sie das Gutachten und die weiteren Unterlagen geprüft haben.
Quellen
Gesetze im Internet: § 15 SGB XI – Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit
Gesetze im Internet: § 25 SGB X – Akteneinsicht durch Beteiligte
Gesetze im Internet: § 48 SGB X – Aufhebung eines Verwaltungsaktes bei Änderung der Verhältnisse
Gesetze im Internet: § 84 SGG – Widerspruchsfrist
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen: Beschluss vom 20. Januar 2026 – L 5 P 135/25
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
