Ein Pflegegrad ist nicht für die Ewigkeit anerkannt. Die Pflegekasse kann ihn senken oder erhöhen, wenn sich Ihre Pflegebedürftigkeit geändert hat. Wir zeigen Ihnen in diesem Beitrag, worauf Sie achten müssen, wenn die Kasse plant, Ihren Pflegegrad zu reduzieren.
Inhaltsverzeichnis
Der Pflegegrad entscheidet über die Höhe der Leistungen
Die Höhe des Pflegegrades hat für Sie als pflegebedürftiger Mensch enorme Bedeutung. Je höher er nämlich ist, umso mehr Anspruch auf Leistungen haben Sie. Deshalb verändert sich Ihre finanzielle Situation und das Ausmaß der Pflege ebenso wie der gezahlten Hilfsmittel je nachdem, ob ihr Pflegegrad sinkt oder steigt.
Wie wird der Pflegegrad bestimmt?
Der Medizinische Dienst (MD) oder ein anderer anerkannter Dienst ermittelt in einer Begutachtung, welcher Pflegegrad bei Ihnen zutrifft. Sie erhalten in der Folge einen Bescheid der Pflegekasse, die Ihnen den entsprechenden Pflegegrad mitteilt.
Sie können Widerspruch einlegen
Achtung: Ein Bescheid ist rechtlich ein Verwaltungsakt. Damit haben Sie vier Wochen nach Zugang des Schreibens Zeit, Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen, wenn Sie mit diesem nicht einverstanden sind, ihn für fehlerhaft oder unzureichend halten.
Diese Frist sollten Sie unbedingt einhalten, denn ansonsten wird der Bescheid bestandskräftig. Dann können Sie nur noch einen Überprüfungsantrag stellen, doch ein solches Verfahren nimmt weit mehr Zeit in Anspruch und ist aufwendiger als ein Widerspruch.
Wenn sich Ihre Gesundheit verschlechtert
Oft stellt die Pflegekasse einen Pflegegrad fest, und danach verschlechtert sich der Gesundheitszustand. Dies gilt vor allem bei fortschreitenden Erkrankungen, zum Beispiel bei Parkinson, Multipler Sklerose oder Alzheimer. Wenn Ihre Selbstständigkeit und Ihre Leistungsfähigkeit abnehmen, dann steigt Ihre Pflegebedürftigkeit. Sie können dann bei der Pflegeversicherung einen höheren Pflegegrad beantragen.
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Wenn sich die Gesundheit verbessert
Wenn Sie bereits einen Pflegegrad haben, dann kann sich Ihre Gesundheit aber auch verbessern. Das gilt zum Beispiel bei Krebspatienten, deren Therapie erfolgreich verläuft oder nach einem Schlaganfall, wenn sie Schritt für Schritt Fähigkeiten zurückbekommen. Dann sinkt vermutlich der Pflegegrad. Bei Zuständen, die sich grundsätzlich verbessern können, enthält oft bereits das Erstgutachten den Hinweis, dass nach einer gesetzten Zeit eine erneute Begutachtung empfohlen wird.
Auch bei Anhaltspunkten, die auf eine Verbesserung hindeuten, wird die Pflegekasse in der Regel ein neues Gutachten erstellen. Das gilt zum Beispiel bei der Teilnahme an einer Reha-Maßnahme.
Müssen Sie Verbesserungen mitteilen?
Ganz wichtig: Sie sind verpflichtet, der Pflegekasse Verbesserungen Ihres Zustands mitzuteilen. Die Kasse wird dann ein neues Gutachten in Auftrag geben. Wenn dieses einen geringeren Pflegegrad erkennt, dann nimmt die Kasse eine Rückstufung vor.
Befristete Pflegeleistungen
In bestimmten Fällen gewährt die Pflegekasse die Leistungen ohnehin nur befristet. Wenn diese Frist abläuft, ist dann eine neue Begutachtung nötig, denn ohne diese kann es keine Leistungen mehr geben.
Die Veränderung muss wesentlich sein
Um Ihren Pflegegrad zu senken, gelten für die Pflegekassen strikte Bedingungen. Ein neues Gutachten, laut dem der zuvor ermittelte Pflegegrad nicht mehr vorliegt, reicht nicht aus. Vielmehr steht das Gutachten nur am Anfang eines neuen Verfahrens, das die Pflegekasse einleitet.
Denn die ursprüngliche Feststellung des Pflegegrades mitsamt den entsprechenden Leistungen ist rechtlich ein “Verwaltungsakt mit Dauerwirkung”. Ein solcher kann gesetzlich nur aufgehoben werden, wenn wesentliche Veränderungen eintreten.
Die Pflegekasse muss akribisch darlegen, welche wesentliche Veränderung seit der vorherigen Bewilligung eingetreten sind – pauschale Aussagen reichen nicht aus. So müsste zum Beispiel ausgeführt werden, dass eine Physiotherapie dazu führte, dass die Pflegebedürftigkeit aufgrund eines Rückenleidens enorm gesunken ist.
Es muss eine Anhörung geben
Ein Bescheid reicht nicht aus, um Ihnen Pflegeleistungen zu kürzen. Vielmehr muss die Pflegekasse Sie vor der Senkung des Pflegegrades anhören. Sie bekommen schriftlich die Mitteilung, dass die Pflegekasse “beabsichtigt, den Pflegegrad zu reduzieren”. Dann haben Sie in einer gesetzten Frist die Möglichkeit, Stellung zu beziehen.
Was tun Sie, wenn Sie nicht einverstanden sind?
Wenn Sie die beabsichtigte Rückstufung für ungerechtfertigt halten, dann teilen Sie dies umgehend der Pflegekasse mit. Sie sollten gut begründen, warum Sie die Entscheidung für falsch halten. Dabei kommt es bei Ihrem Anhörungsverfahren und auch bei einem eventuellen Widerspruch gegen den entsprechenden Bescheid vor allem auf zwei Punkte an.
Sehen Sie sich sowohl das erste als auch das zweite Gutachten genau an und prüfen Sie, ob sich daraus ableiten lässt, ob wesentliche Verbesserungen eingetreten sind. Achten Sie darauf, ob Veränderungen im zweiten Gutachten korrekt beschrieben sind. Merken Sie an, wenn im zweiten Gutachten Einschränkungen nicht erwähnt sind, die einen höheren Pflegegrad rechtfertigen.
Als Nächstes prüfen Sie die Einordnung des Medizinischen Dienstes zum Pflegegrad. Ist diese korrekt, und auf welcher Grundlage erfolgte die Bewertung? Wenn Ihnen Fehler oder nicht erwähnte Punkte auffallen, dann listen Sie auf und begründen gut, warum es sich hier um Falschangaben handelt.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
