Für eine ambulante Pflege muss Verantwortung übernommen werden – sonst gibt es kein Geld von der Pflegekasse. Ambulante Pflegedienste müssen der Pflegekasse daher zur Einhaltung der Pflege-Qualitätsstandards eine geeignete verantwortliche Pflegefachkraft mitsamt Stellvertreter benennen, stellte das Bayerische Landessozialgericht (LSG) in München in einem kürzlich veröffentlichten Beschluss vom 18. August 2026 fest (Az.: L 5 P 24/26 B ER).
Kommen sie dem nicht nach, können sie keine Vergütung verlangen, selbst wenn der Pflegedienst die Pflegeleistung „im Übrigen ordnungsgemäß erbracht” hat und diese für den Versicherten „geeignet und nützlich” ist.
Konkret ging es um einen ambulanten Pflegedienst aus Franken, der mit den Pflegekassen einen Versorgungsvertrag hinsichtlich der häuslichen Pflege und häuslichen Krankenpflege abgeschlossen hat. Ab Oktober 2021 traten Unklarheiten auf, ob der Pflegedienst ausreichend personell besetzt ist.
Pflegedienst konnte verantwortliche Pflegekraft nicht benennen
Als der Pflegedienst keine verantwortliche Pflegefachkraft mitsamt Stellvertreter benennen konnte, kündigte die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände die Versorgungsverträge zu Ende Oktober 2026. Der Vertrag für die Erbringung der häuslichen Krankenpflege wurde zudem fristlos zum 30. Oktober 2025 gekündigt. Die Pflegekasse der AOK Bayern lehnte es ab, bereits ab dem 1. September 2025 eine Vergütung zu zahlen. Die gesetzlich vorgeschriebene verantwortliche Pflegefachkraft gebe es nicht.
Der Pflegedienstinhaber, ein im Kosovo approbierter Arzt, benannte sich daraufhin selbst als verantwortliche Pflegefachkraft. Eine nur geringfügig beschäftigte Frau wurde als Stellvertreterin auserkoren.
Die AOK verwies darauf, dass der Pflegedienstinhaber zwar eine Anerkennungsurkunde über seine im Ausland durchgeführte entsprechende Ausbildung vorgelegt und sich selbst als verantwortliche Pflegefachkraft benannt habe. Eine verantwortliche Pflegefachkraft müsse aber innerhalb der letzten acht Jahre eine zweijährige Berufserfahrung im erlernten Ausbildungsberuf vorweisen können. Dies sei bei ihm nicht der Fall.
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Die benannte stellvertretende Pflegefachkraft erfülle auch nicht die formalen Pflege-Qualitätsstandards. Denn diese arbeite nur als geringfügig Beschäftigte und könne eine Vertretung faktisch nicht ausüben.
Ambulanter Pflegedienst muss verantwortliche Pflegekraft benennen
Das LSG wies den Pflegedienstanbieter mit seinem Antrag, vorläufig weiter die Vergütung zu zahlen, ab. Dass eine Pflegefachkraft verantwortlich für die erbrachte Pflege sein soll, beruhe auf der gesetzlichen Verpflichtung, „eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse in der fachlich gebotenen Qualität sicherzustellen”.
Dazu gehöre, dass eine verantwortliche Pflegefachkraft mitsamt Stellvertreter benannt wird. Die Pflegefachkraft müsse innerhalb von acht Jahre mindestens zwei Jahre Berufserfahrung gesammelt haben. Andernfalls bestehe kein Vergütungsanspruch.
LSG München: Pflegekasse kann sonst Vergütung verweigern
Eine Vergütung könne selbst dann nicht gezahlt werden, wenn die „Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind”. Würde eine Vergütung gezahlt werden, obwohl der Pflegedienstanbieter sich nicht an die formalen und inhaltlichen Voraussetzungen hält, könnten die Regelungen ihre „Steuerungsaufgabe”, bestimmte Qualitätsstandards zu erreichen, nicht erfüllen.
Die rechtswidrig gezahlte Vergütung könne sonst als „ungerechtfertigte Bereicherung” oder als „Aufwendungsersatzanspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag” angesehen werden, so das LSG. Regelmäßig müsse auch die verantwortliche Pflegefachkraft sozialversicherungspflichtig beschäftigt sein. Eine Ausnahme gelte für den Inhaber des Pflegedienstes, vorausgesetzt, er verfüge über die entsprechende Ausbildung und Berufserfahrung. Da diese Voraussetzungen hier nicht erfüllt seien, sei die AOK berechtigt, keine Vergütung zu zahlen. fle
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Sebastian Bertram ist gelernter Sozialarbeiter und hat über 10 Jahre eine therapeutische Einrichtung geleitet. Er ist Gründer und Hauptverantwortlicher von Gegen-Hartz.de. Seine Hauptthemen sind Sozialrecht, Gesellschaftsrecht und Soziales. Sebastian ist aktiv in der Erwerbslosenberatung.
