Auch ein anerkannter Pflegegrad 5 und ein Grad der Behinderung von 100 begründen nicht automatisch einen Anspruch auf ein persönliches Budget für eine Betreuung rund um die Uhr.
Betroffene müssen vielmehr gegenüber dem Sozialhilfeträger konkret und nachvollziehbar belegen, welche Hilfen sie benötigen, wie viele Stunden dafür erforderlich sind und weshalb Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen. Das entschied das Bayerische Landessozialgericht (Az.: L 8 SO 12/25 B ER).
In dem Verfahren verlangte eine schwer erkrankte Frau ein persönliches Budget in Höhe von rund 37.661 Euro monatlich. Damit wollte sie persönliche Assistenz und Hilfe zur Pflege im Umfang von insgesamt 28 Stunden täglich finanzieren.
Das Gericht lehnte die vorläufige Bewilligung ab, weil der behauptete Unterstützungsbedarf nach Ansicht der Richter nicht ausreichend glaubhaft gemacht worden war.
Persönliches Budget ist keine zusätzliche Sozialleistung
Das persönliche Budget ist um eine andere Form der Leistungserbringung. Statt Pflegedienste oder Assistenzanbieter direkt zu bezahlen, erhält der Leistungsberechtigte Geld und organisiert die erforderliche Unterstützung selbst.
Voraussetzung bleibt jedoch, dass überhaupt ein gesetzlicher Anspruch auf eine sogenannte budgetfähige Leistung besteht. Erst wenn der konkrete Anspruch und sein Umfang feststehen, können Betroffene verlangen, dass die Leistung als persönliches Budget ausgezahlt wird.
Das Gericht stellte klar: Das persönliche Budget soll nur ermöglichen, die notwendige Unterstützung selbstbestimmter einzukaufen und zu organisieren.
Pflegegrad 5 belegt nicht automatisch einen zusätzlichen Bedarf
Die Antragstellerin hat mit Pflegegrad 5 Anspruch auf umfangreiche Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Nach Auffassung des Gerichts musste sie deshalb zunächst darlegen, welche pflegerischen Bedarfe durch die Pflegekasse nicht gedeckt werden konnten.
Hilfe zur Pflege nach dem Sozialgesetzbuch XII kommt grundsätzlich erst in Betracht, wenn gleichartige Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen. Wer zusätzliche Leistungen vom Sozialamt verlangt, muss deshalb nachvollziehbar erklären, welche konkrete Versorgungslücke verbleibt.
Die Richter sahen in diesem Fall nicht als überwiegend wahrscheinlich an, dass über die Leistungen bei Pflegegrad 5 hinaus tatsächlich eine persönliche Assistenz beziehungsweise Hilfe zur Pflege von 28 Stunden täglich notwendig war.
Dabei ging es nicht darum, die bestehenden Erkrankungen grundsätzlich zu bestreiten. Entscheidend waren vielmehr widersprüchliche Angaben zum tatsächlichen Umfang der Hilfebedürftigkeit.
Widersprüche beim tatsächlichen Hilfebedarf
Ein Pflegegutachten aus dem Jahr 2023 hatte eine äußerst schwere Versorgungssituation beschrieben. Danach war die Frau weitgehend bettlägerig, musste regelmäßig umgelagert werden und benötigte umfassende Unterstützung bei der Körperpflege, beim Ankleiden, beim Toilettengang sowie beim Essen und Trinken.
Bei einem späteren Hilfeplangespräch im März 2024 entstand jedoch ein deutlich anderes Bild. Nach den Feststellungen des sozialpädagogisch-medizinischen Dienstes war die Wohnung sauber und ordentlich. Die Antragstellerin machte einen gepflegten Eindruck und zeigte äußerlich keine Anzeichen einer Unter- oder Mangelernährung.
Außerdem konnte sie nach den Feststellungen mehr als zwei Stunden in normaler Lautstärke an dem Gespräch teilnehmen. Sie beantwortete Fragen ausführlich, verwendete medizinische Fachbegriffe und erschien zeitlich sowie örtlich orientiert. Dies stand nach Ansicht des Gerichts im Widerspruch zu den früheren Angaben, wonach sie nur einzelne Worte flüstern konnte.
Hinzu kamen Aussagen eines früher beteiligten Pflegedienstes. Danach soll die Frau bei einem Hausbesuch selbst die Tür geöffnet haben und ohne erkennbare Einschränkungen gelaufen sein. Die Antragstellerin erklärte dagegen, sie sei seit vielen Monaten nicht mehr in der Lage gewesen, ohne fremde Hilfe aufzustehen.
Schwankende Erkrankungen müssen besonders genau dokumentiert werden
Die Betroffene leidet an ME / CFS, einer schweren Multisystemerkrankung, deren Symptome starke Erschöpfung und Intoleranz gegenüber Belastungen sind. Sie wies darauf hin, dass ME/CFS nicht gleichmäßig verlaufe. Es gebe gute und schlechte Tage. Ein einzelner Begutachtungstermin könne deshalb nur eine Momentaufnahme zeigen.
Das Gericht konnte das zwar grundsätzlich nachvollziehen Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Darstellungen waren aus Sicht der Richter jedoch so erheblich, dass sie nicht allein mit einem schwankenden Krankheitsverlauf erklärt werden konnten.
Für Betroffene bedeutet das: Ärzte und Pflegefachkräfte sollten möglichst konkret beschreiben, wie oft schwere Phasen auftreten, wie lange sie dauern und welche Hilfe während dieser Phasen tatsächlich benötigt wird.
Auch ein Pflegetagebuch kann entscheidend sein. Je genauer der tatsächliche Bedarf dokumentiert wird, desto schwerer kann der Leistungsträger ihn mit dem Hinweis auf einzelne bessere Tage zurückweisen.
Ärztliche Bescheinigungen müssen aktuell und konkret sein
Die Frau legte mehrere ärztliche Berichte vor. Darin wurde teilweise eine dauerhafte Betreuung sowie eine tägliche Unterstützung empfohlen. Ein Arzt hielt sogar eine Assistenz von 28 Stunden täglich für erforderlich.
Das Gericht überzeugten diese Unterlagen dennoch nicht vollständig. Eine mehr als zwei Jahre zurückliegende Untersuchung konnte nach Auffassung des Gerichts den aktuellen Hilfebedarf nicht zuverlässig nachweisen.
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Ärztliche Atteste sollten daher nicht nur Diagnosen aufzählen. Sie müssen konkret erklären, welche Tätigkeiten der Betroffene nicht selbst ausführen kann, welche Gefahren ohne Hilfe entstehen und wie viele Assistenz- oder Pflegestunden erforderlich sind.
Pauschale Formulierungen wie „24-Stunden-Betreuung notwendig“ reichen häufig nicht aus, wenn die Berechnung und die einzelnen Hilfebedarfe nicht erläutert werden.
Betroffene müssen an der Bedarfsermittlung mitwirken
Besonders problematisch war in diesem Fall, dass weitere Begutachtungen nicht zustande kamen. Eine erneute Untersuchung durch den Sozialhilfeträger wurde nach Darstellung des Gerichts abgelehnt. Auch ein vom Sozialgericht beauftragter Gutachter konnte seine Untersuchung nicht durchführen.
Die Antragstellerseite wollte unter anderem vorgeben, dass das Gespräch überwiegend mit Angehörigen, behandelnden Ärzten, einem Pflegedienst und einem Rechtsanwalt stattfinden sollte. Mit der Antragstellerin selbst sollte nur kurz gesprochen werden. Außerdem sollte die Begutachtung aufgezeichnet werden.
Der Gutachter erklärte, unter diesen Bedingungen keine ordnungsgemäße Untersuchung durchführen zu können. Damit konnten die bestehenden Widersprüche nicht geklärt werden.
Nach Ansicht des Landessozialgerichts trägt der Hilfesuchende die Beweislast für den Umfang seines Unterstützungsbedarfs. Ohne die notwendige Mitwirkung kann es deshalb kaum gelingen, einen hohen Assistenzbedarf glaubhaft zu machen.
Das gilt besonders in einem Eilverfahren, in dem das Gericht schnell und auf Grundlage der verfügbaren Unterlagen entscheiden muss.
Eine Begutachtung darf allerdings nicht ohne Rücksicht auf die Erkrankung durchgeführt werden. Betroffene können angemessene Pausen, eine reizreduzierte Umgebung oder die Anwesenheit einer Vertrauensperson verlangen. Sie sollten jedoch gemeinsam mit dem Gutachter nach einer praktikablen Lösung suchen, statt die Untersuchung vollständig zu blockieren.
Das Budget darf nur den nachgewiesenen Bedarf abdecken
Das Gericht widersprach außerdem der Vorstellung, das persönliche Budget müsse bis zur Höhe sämtlicher denkbarer Sachleistungen ausgeschöpft werden. Die im Gesetz geregelte Kostengrenze ist lediglich eine Obergrenze.
Entscheidend bleibt der individuell festgestellte Bedarf. Benötigt ein Betroffener beispielsweise sechs Stunden Assistenz täglich, darf das Budget nicht pauschal für eine Betreuung rund um die Uhr berechnet werden. Umgekehrt kann ein sehr hoher Unterstützungsbedarf auch ein entsprechend hohes Budget rechtfertigen, wenn er ausreichend belegt wurde.
Pflege, medizinische Behandlung und soziale Teilhabe trennen
In Anträgen auf ein persönliches Budget sollten Betroffene die verschiedenen Leistungen deutlich voneinander trennen. Körperpflege, Ernährung und Hilfe beim Toilettengang können zur Pflege gehören. Unterstützung bei Freizeitaktivitäten, Bildung oder gesellschaftlicher Teilhabe kann dagegen eine Assistenzleistung der Eingliederungshilfe darstellen.
Ein erfolgreicher Antrag sollte deshalb für jede einzelne Tätigkeit benennen, welche Hilfe erforderlich ist, welcher Sozialleistung sie zuzuordnen ist und weshalb vorrangige Leistungen nicht ausreichen. Eine pauschale Gesamtforderung erschwert es dem Amt und später dem Gericht, den tatsächlichen Anspruch zu prüfen.
So weisen Sie den Assistenzbedarf nach
Betroffene sollten den Tagesablauf möglichst lückenlos darstellen. Dazu gehören Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Haushaltsführung, medizinische Versorgung, Kommunikation, Begleitung außer Haus sowie die soziale Teilhabe.
Wichtig ist auch die zeitliche Berechnung. Aus den Unterlagen muss hervorgehen, wie oft eine Hilfeleistung täglich anfällt, wie lange sie dauert und ob Bereitschaftszeiten erforderlich sind. Wer nachts regelmäßig umgelagert werden muss oder wegen akuter Gefahren eine ständig erreichbare Hilfsperson benötigt, sollte dies durch aktuelle ärztliche und pflegefachliche Unterlagen belegen.
Ebenso sollten Sie dokumentieren, welche Leistungen der Pflegekasse bereits eingesetzt werden. Das Sozialamt kann zusätzliche Hilfe zur Pflege ablehnen, wenn vorhandene Pflegesachleistungen nicht genutzt werden und nicht nachvollziehbar erklärt wird, weshalb ein Pflegedienst den Bedarf nicht decken kann.
FAQ zum persönlichen Budget
Reicht Pflegegrad 5 für ein persönliches Budget aus?
Nein. Pflegegrad 5 belegt eine besonders schwere Pflegebedürftigkeit. Für ein persönliches Budget müssen Sie dennoch konkret nachweisen, welche Pflege- oder Assistenzleistungen benötigt werden und welche Kosten dadurch entstehen.
Muss das Sozialamt eine Assistenz rund um die Uhr bezahlen?
Eine Rund-um-die-Uhr-Assistenz kann übernommen werden, wenn sie im Einzelfall erforderlich ist. Der Betroffene muss den tatsächlichen Stundenbedarf jedoch durch aktuelle Gutachten, Pflegeberichte und eine nachvollziehbare Berechnung belegen.
Darf eine Begutachtung abgelehnt werden?
Niemand muss unzumutbare Untersuchungsbedingungen hinnehmen. Wer eine Begutachtung vollständig verhindert, riskiert jedoch, dass der notwendige Hilfebedarf nicht nachgewiesen werden kann. Sinnvoller ist es, angemessene Schutzmaßnahmen und einen krankheitsgerechten Ablauf zu vereinbaren.
Quellen
Bayerisches Landessozialgericht: Beschluss vom 19. Mai 2025, Az. L 8 SO 12/25 B ER
openJur: Bayerisches LSG, Persönliches Budget und Nachweis des individuellen Assistenz- und Pflegebedarfs
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
