Wer einen Pflegegrad beantragt oder eine Höherstufung verlangt, hat Anspruch auf eine zügige Entscheidung der Pflegekasse. Wird die gesetzliche Frist überschritten, kann eine Verzögerungsgebühr von 70 Euro pro begonnener Woche entstehen.
Das gilt aber nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, etwa weil Begutachtungstermine wegen Krankenhausaufenthalten, fehlender Mitwirkung oder verweigerter MD-Begutachtung nicht stattfinden können. (L 5 P 27/23)
Inhaltsverzeichnis
Verzögerungsgebühr bei Pflegegrad: Darum ging es vor Gericht
Der Kläger hatte bereits Pflegegrad 1 und beantragte eine Höherstufung. Der Antrag wurde über den Sozialen Dienst eines Krankenhauses gestellt, weil seine Ehefrau, die ihn sonst versorgte, selbst im Krankenhaus war und sich nicht in der Lage sah, die Pflege weiter zu leisten.
Medizinischer Dienst soll Gutachten erstellen
Die Pflegekasse beauftragte den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Mehrere Termine konnten jedoch nicht durchgeführt werden, weil der Kläger wiederholt im Krankenhaus war und seine bevollmächtigte Ehefrau zeitweise in Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege und Reha war.
Kläger verlangte fast 3.000 Euro von der Pflegekasse
Später bewilligte die Pflegekasse Pflegegrad 2. Der Kläger verlangte anschließend eine Verzögerungsgebühr für den Zeitraum vom Antrag bis zum Zugang des späteren Bescheids.
Er forderte insgesamt 2.940 Euro. Nach seiner Auffassung hatten die Pflegekasse und der Medizinische Dienst die lange Bearbeitungsdauer zu verantworten.
Gericht: Verzögerung war nicht der Pflegekasse anzulasten
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wies die Berufung zurück. Der Kläger hatte keinen Anspruch auf die verlangte Verzögerungsgebühr.
Zwar war das Verfahren tatsächlich verzögert. Diese Verzögerung beruhte nach Auffassung des Gerichts aber nicht auf einem Fehlverhalten der Pflegekasse oder des Medizinischen Dienstes.
Pflegekasse muss grundsätzlich schnell entscheiden
Nach dem SGB XI muss die Pflegekasse über einen Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit grundsätzlich innerhalb von 25 Arbeitstagen schriftlich entscheiden. Wird diese Frist überschritten, kann für jede begonnene Woche eine Zahlung von 70 Euro fällig werden.
Druck auf die Pflegekasse
Diese Zahlung soll Druck auf die Pflegekassen ausüben. Pflegebedürftige sollen nicht monatelang auf eine Entscheidung warten müssen, während Versorgung, Pflegegeld oder Pflegesachleistungen unklar bleiben.
Keine Zahlung, wenn die Kasse die Verzögerung nicht verschuldet
Der Anspruch auf 70 Euro pro Woche entsteht aber nicht automatisch bei jeder Fristüberschreitung. Die Pflegekasse muss nicht zahlen, wenn sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat.
Keine Gutachten möglich, fehlende Mitwirkung
Das ist etwa der Fall, wenn die Begutachtung nicht stattfinden kann, weil Versicherte nicht erreichbar sind, Termine nicht ermöglichen oder notwendige Mitwirkung verweigern. Die Pflegekasse muss sich allerdings entlasten können; Zweifel gehen grundsätzlich zu ihren Lasten.
Krankenhausaufenthalte verhinderten Begutachtung
Im konkreten Fall hatte die Pflegekasse den Medizinischen Dienst zeitnah beauftragt. Der Auftrag ging bereits kurz nach Antragstellung beim MD ein.
Die geplanten Begutachtungstermine konnten aber nicht durchgeführt werden, weil sich der Kläger mehrfach stationär im Krankenhaus befand. Hinzu kam, dass seine Ehefrau als bevollmächtigte und mit der Pflegesituation vertraute Person ebenfalls nicht verfügbar war.
Schwere Hörbeeinträchtigung machte Anwesenheit der Ehefrau wichtig
Das Gericht hielt es für nachvollziehbar, dass eine Begutachtung nur mit Unterstützung der Ehefrau sinnvoll erschien. Der Kläger war stark schwerhörig.
Gerade bei einer Pflegebegutachtung müssen Alltagseinschränkungen, Hilfebedarf, Selbstversorgung, Mobilität und kognitive oder kommunikative Probleme zuverlässig erfasst werden.
Wenn der Betroffene selbst wegen erheblicher Hörprobleme nur eingeschränkt Auskunft geben kann, kann die Anwesenheit einer vertrauten Pflegeperson entscheidend sein.
Streit um unabhängige Gutachter verzögerte das Verfahren zusätzlich
Nach den gescheiterten Begutachtungsterminen verlangte der Kläger eine Begutachtung durch unabhängige Gutachter außerhalb des Medizinischen Dienstes. Er äußerte Zweifel an der Unvoreingenommenheit des MD und wollte nicht ohne Weiteres an einer MD-Begutachtung mitwirken.
Die Pflegekasse fragte mehrfach nach, wann eine Begutachtung möglich sei. Der Kläger blieb jedoch dabei, dass aus seiner Sicht eine Begutachtung außerhalb des MD angezeigt sei.
Kein Anspruch auf Wunschgutachter außerhalb des MD
Das Gericht stellte klar: Die Pflegekasse musste nicht einfach den Wunsch nach externen Gutachtern erfüllen. Eine Begutachtung außerhalb des Medizinischen Dienstes kommt nur unter bestimmten Voraussetzungen in Betracht.
Solche Voraussetzungen lagen hier nicht vor. Es war nicht erkennbar, dass der MD aus Kapazitätsgründen nicht begutachten konnte oder dass die Pflegekasse die Verzögerung verursacht hatte.
Pflegebedürftige dürfen Begutachtung nicht taktisch verweigern
Wer Pflegeleistungen beantragt, muss grundsätzlich an der Feststellung des Pflegebedarfs mitwirken. Dazu gehört auch, eine Begutachtung zu ermöglichen.
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Wer eine MD-Begutachtung ablehnt oder Termine nicht zustande kommen lässt, kann später nicht ohne Weiteres eine Verzögerungsgebühr verlangen. Denn dann liegt die Ursache der Verzögerung nicht bei der Pflegekasse.
Verkürzte Frist galt zunächst nicht
Der Kläger argumentierte auch mit einer verkürzten Begutachtungsfrist. Diese gilt in bestimmten Fällen, wenn sich der Antragsteller selbst im Krankenhaus oder in einer stationären Reha befindet und eine schnelle Begutachtung für die weitere Versorgung nötig ist.
Beim ursprünglichen Antrag war aber nicht der Kläger selbst im Krankenhaus, sondern seine Ehefrau. Deshalb griff die verkürzte Frist für diesen Antrag nicht, und der Kläger hatte keine rechtliche Grundlage.
Pflegekasse zahlte nur eine Woche Verzögerungsgebühr
Später wurde während eines Klinikaufenthalts ein weiterer Höherstufungsantrag gestellt. Hier war eine verkürzte Begutachtungsfrist relevant.
Die Pflegekasse erkannte für diesen späteren Abschnitt eine Verzögerungsgebühr von 70 Euro an. Einen darüber hinausgehenden Anspruch sah das Gericht jedoch nicht.
Schreiben der Pflegekasse galt bereits als Entscheidung
Ein weiterer Punkt war wichtig: Das Gericht wertete ein Schreiben der Pflegekasse, mit dem Pflegegrad 2 mitgeteilt und die Kostenbeteiligung zugesagt wurde, bereits als schriftliche Entscheidung.
Es kam also nicht allein auf den späteren ausführlichen Bewilligungsbescheid an. Wenn die Pflegekasse verbindlich mitteilt, dass sie Leistungen nach einem bestimmten Pflegegrad erbringt, kann dies bereits ein Bescheid sein.
Was Pflegebedürftige aus dem Urteil lernen können
Wer Pflegegrad oder Höherstufung beantragt, sollte Begutachtungstermine unbedingt ermöglichen. Verhindern Krankheit oder Krankenhausaufenthalt einen Termin, sollte dies sofort belegt und ein Ersatztermin angeboten werden.
Auch wer Zweifel an einem Gutachter hat, sollte die Begutachtung nicht pauschal blockieren. Besser ist es, konkrete Gründe schriftlich zu benennen und dennoch an einer sachgerechten Klärung mitzuwirken.
So sichern Betroffene ihre Rechte
Betroffene sollten den Antrag schriftlich stellen und den Eingang dokumentieren. Ab diesem Zeitpunkt läuft grundsätzlich die Entscheidungsfrist der Pflegekasse.
Kommt keine rechtzeitige Entscheidung, sollte schriftlich an die Frist erinnert und die Verzögerungsgebühr geltend gemacht werden. Gleichzeitig sollten alle eigenen Mitwirkungshandlungen dokumentiert werden, damit die Kasse sich nicht auf fehlende Mitwirkung berufen kann.
Wenn die Pflegekasse zu langsam ist
Hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, kann die 70-Euro-Zahlung für jede begonnene Woche nach Fristablauf verlangt werden. Maßgeblich ist der Zugang des schriftlichen Bescheids bei der versicherten Person.
Bei akuter Versorgungslücke kann zusätzlich Eilrechtsschutz beim Sozialgericht in Betracht kommen. Das ist besonders wichtig, wenn Pflege, Kurzzeitpflege, Pflegesachleistungen oder Anschlussversorgung ungeklärt sind.
FAQ zur Verzögerungsgebühr beim Pflegegrad
Wann muss die Pflegekasse über einen Pflegegrad-Antrag entscheiden?
Grundsätzlich muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen schriftlich entscheiden. In bestimmten Krankenhaus- oder Reha-Fällen gelten kürzere Fristen.
Wie hoch ist die Verzögerungsgebühr?
Die Pflegekasse muss bei verschuldeter Fristüberschreitung 70 Euro für jede begonnene Woche zahlen. Der Anspruch endet mit Zugang der schriftlichen Entscheidung.
Gibt es die Zahlung bei jeder Verzögerung?
Nein. Die Pflegekasse muss nicht zahlen, wenn sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat, etwa weil Begutachtungstermine aus Gründen in der Sphäre des Antragstellers scheitern.
Kann ich einen Gutachter außerhalb des Medizinischen Dienstes verlangen?
Nicht ohne Weiteres. Externe Gutachter kommen nur unter bestimmten Voraussetzungen in Betracht, etwa wenn die gesetzlichen Voraussetzungen dafür erfüllt sind.
Was sollte ich tun, wenn ein Termin nicht klappt?
Betroffene sollten sofort die Pflegekasse informieren, Gründe belegen und konkrete Ersatztermine anbieten. So verhindern sie, dass ihnen fehlende Mitwirkung vorgeworfen wird.
Fazit: Verzögerungsgebühr gibt es nur bei verschuldeter Verzögerung
Das Urteil zeigt: Die Verzögerungsgebühr schützt Pflegebedürftige vor träger Bearbeitung durch Pflegekassen. Sie ist aber kein automatischer Anspruch bei jeder langen Verfahrensdauer.
Wer selbst Termine nicht ermöglicht, eine Begutachtung blockiert oder keine konkreten Zeitfenster nennt, kann den Anspruch verlieren. Entscheidend ist, ob die Pflegekasse die Verzögerung tatsächlich zu vertreten hat.
Für Betroffene heißt das: Antrag stellen, Fristen notieren, Begutachtung ermöglichen und jede Mitwirkung dokumentieren. Nur wer selbst alles Erforderliche tut, kann eine verspätete Entscheidung der Pflegekasse erfolgreich mit 70 Euro pro Woche geltend machen.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
