Wer wegen derselben Krankheit schon einmal 78 Wochen Krankengeld ausgeschöpft hat, bekommt nicht automatisch wieder Krankengeld. Die Hürden stehen in § 48 Abs. 2 SGB V. Das Hessische Landessozialgericht hat aber eine wichtige Klarstellung getroffen: Die sechs Monate ohne Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit müssen nicht unmittelbar vor der neuen Arbeitsunfähigkeit liegen.
Es reicht, wenn diese sechs Monate irgendwann „in der Zwischenzeit“ zwischen dem Ende des 78-Wochen-Bezugs und der erneuten Arbeitsunfähigkeit zusammenkommen (L 1 KR 638/18).
Inhaltsverzeichnis
Worum ging es in dem Verfahren?
Im Kern stritten Krankenkasse und Versicherte darüber, ob nach dem Ende der Blockfrist und nach einem späteren Rückfall wegen derselben psychischen Erkrankung erneut Krankengeld gezahlt werden muss. Die Kasse meinte: Nein, weil zwischen einem stationären Aufenthalt wegen Depression im April 2015 und der neuen AU ab Oktober 2015 keine sechs Monate lagen. Das Landessozialgericht widersprach dieser engen Sicht teilweise.
Der konkrete Fall: Lange Erkrankung, Blockfrist, dann OP und später wieder Depression
Die Klägerin, Jahrgang 1961, war bei der beklagten Krankenkasse versichert. Seit dem 6. September 2012 war sie wegen chronischer Schmerzen, Angststörung und Depressionen arbeitsunfähig. Sie bezog Krankengeld bis zum 15. März 2014, also für 78 Wochen.
Nach Ausschöpfen des Krankengeldes erhielt sie vom 16. März 2014 bis zum 14. Juni 2015 Arbeitslosengeld I. Im April 2015 wurde sie wegen einer schweren depressiven Episode kurz stationär behandelt.
Im Juni 2015 kam eine neue Baustelle dazu: eine Hallux-Valgus-Operation. Danach folgten AU-Bescheinigungen wegen orthopädischer Diagnosen bis in den Herbst 2015. Ab dem 9. Oktober 2015 bescheinigte ein Neurologe/Psychiater erneut Arbeitsunfähigkeit wegen einer schweren Episode einer rezidivierenden depressiven Störung.
Anschließend war die Klägerin von Mitte Oktober bis kurz vor Weihnachten 2015 stationär in einer psychiatrischen Fachklinik.
Die Krankenkasse lehnte zunächst Krankengeld über den 7. Juni 2015 hinaus ab, half später teilweise ab und zahlte schließlich Krankengeld bis zum 30. September 2015. Danach blieb sie dabei: für die Zeit ab Oktober 2015 gebe es kein Krankengeld mehr, weil die Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 SGB V nicht erfüllt seien.
Erste Instanz: Nur Krankengeld bis 9. Oktober 2015
Das Sozialgericht Darmstadt gab der Klägerin nur teilweise Recht und sprach Krankengeld für den Zeitraum 1. bis 9. Oktober 2015 zu. Für die Zeit danach lehnte es ab.
Die Begründung lautete: Wegen Depression habe es in der alten Blockfrist bereits 78 Wochen Krankengeld gegeben. Und zwischen der Depression im April 2015 und der neuen AU ab Oktober 2015 lägen keine sechs Monate.
Zweite Instanz: Landessozialgericht korrigiert und spricht weiteres Krankengeld zu
Das Hessische Landessozialgericht änderte die Entscheidung und verurteilte die Krankenkasse, Krankengeld vom 10. Oktober 2015 bis einschließlich 12. Februar 2016 zu zahlen.
Für darüber hinausgehendes Krankengeld bekam die Klägerin nichts, weil Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht rechtzeitig nachgewiesen waren.
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Die Kernaussage des Urteils: Sechs Monate können auch „zwischendrin“ liegen
Das Gericht legte § 48 Abs. 2 SGB V zugunsten der Klägerin aus. Die sechs Monate ohne Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit müssen nicht als zusammenhängender Block direkt vor dem Rückfall liegen.
Es genügt, wenn zwischen dem Ende des 78-Wochen-Krankengeldes und der erneuten AU insgesamt mindestens sechs Monate liegen, in denen zwei Bedingungen erfüllt sind: keine AU wegen derselben Krankheit und zugleich Erwerbstätigkeit oder Verfügbarkeit für die Arbeitsvermittlung. Diese sechs Monate können sich aus Teilabschnitten zusammensetzen.
Damit war für die Klägerin nicht entscheidend, dass zwischen dem Klinikaufenthalt im April 2015 und der neuen AU im Oktober 2015 weniger als sechs Monate lagen. Maßgeblich war, dass sie in der Zeit nach dem Ende des Krankengeldes überwiegend Arbeitslosengeld I bezog und der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand, also die geforderte „Zwischenzeit“ im Sinne des Gesetzes erfüllte.
Warum die Mitgliedschaft mit Krankengeldschutz hier wichtig war
Die Krankenkasse argumentierte außerdem, die Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch habe nur bis 30. September 2015 bestanden. Das Gericht stellte klar, dass die Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch fortbestand, weil sie sich aufgrund laufender Arbeitsunfähigkeit und Krankengeldbezug nach den Regeln über die Fortdauer der Mitgliedschaft weitertrug. Das war eine Voraussetzung dafür, dass § 48 Abs. 2 SGB V überhaupt helfen konnte.
Warum es am Ende „nur“ bis 12. Februar 2016 ging
Die Klägerin bekam Krankengeld bis einschließlich 12. Februar 2016. Danach scheiterte es nicht am medizinischen Bild, sondern am Nachweis: Wer Krankengeld will, muss die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse rechtzeitig melden. Für spätere Zeiträume fehlte der belegte fristgerechte Zugang weiterer AU-Bescheinigungen. Diese Beweislast traf die Klägerin.
FAQ: Die fünf wichtigsten Fragen und Antworten
1. Was bedeutet „78 Wochen Krankengeld in einer Blockfrist“?
Bei derselben Krankheit gibt es Krankengeld grundsätzlich höchstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Danach ist der Anspruch aus dieser Blockfrist erschöpft.
2. Wann kann trotz ausgeschöpfter 78 Wochen wieder Krankengeld wegen derselben Krankheit entstehen?
Nach § 48 Abs. 2 SGB V kann ein neuer Anspruch entstehen, wenn ein neuer Dreijahreszeitraum begonnen hat, die Person wieder mit Krankengeldanspruch versichert ist und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate bestimmte Bedingungen erfüllt waren.
3. Müssen die sechs Monate direkt vor der neuen Arbeitsunfähigkeit liegen?
Nein. Nach dem Urteil reicht es, wenn diese sechs Monate irgendwann zwischen dem Ende des 78-Wochen-Bezugs und der neuen Arbeitsunfähigkeit zusammenkommen (L 1 KR 638/18).
4. Müssen die sechs Monate am Stück laufen?
Nicht zwingend. Das Gericht hat betont, dass auch mehrere Teilabschnitte genügen können, solange die Voraussetzungen insgesamt mindestens sechs Monate erreicht werden.
5. Warum kann Krankengeld trotz erfüllter Voraussetzungen trotzdem scheitern?
Weil Krankengeld ruhen kann, wenn die Arbeitsunfähigkeit nicht rechtzeitig gemeldet wird. Ohne belegte fristgerechte AU-Bescheinigungen kann der Anspruch ab einem Zeitpunkt entfallen.
Fazit
Das Urteil ist für viele Betroffene ein wichtiger Hebel: Wer nach einem ausgeschöpften Krankengeldanspruch erneut wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig wird, muss sich nicht daran festbeißen, ob die letzten sechs Monate unmittelbar vor dem Rückfall „sauber“ waren.
Entscheidend ist, ob in der gesamten Zwischenzeit zwischen Ende des 78-Wochen-Bezugs und neuer AU mindestens sechs Monate zusammenkommen, in denen man nicht wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig war und zugleich gearbeitet hat oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
