Ein Grad der Behinderung von 50 begründet die Schwerbehinderteneigenschaft, senkt aber nicht automatisch die Krankenkassenbeiträge oder die Zuzahlungen. Trotzdem können Betroffene finanzielle Entlastungen und besondere Versicherungsrechte beanspruchen, wenn die jeweiligen Voraussetzungen erfüllt sind.
Besonders häufig entstehen Missverständnisse bei der Zuzahlungsbefreiung: Auch Menschen mit GdB 50 können die günstigere Ein-Prozent-Belastungsgrenze erhalten. Ein GdB von mindestens 60 ist dafür keine allgemeine Voraussetzung.
Warum der Schwerbehindertenausweis keine pauschale Kostenbefreiung bringt
Der GdB beschreibt die Auswirkungen gesundheitlicher Beeinträchtigungen auf die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Menschen mit einem GdB von wenigstens 50 gelten unter den weiteren Voraussetzungen des § 2 SGB IX als schwerbehindert.
Für Ansprüche gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse gelten jedoch eigene Bestimmungen. Entscheidend sind die konkrete Leistung, der gesundheitliche Bedarf und die dafür vorgesehenen gesetzlichen Bedingungen.
Die Krankenkasse muss die besonderen Bedürfnisse behinderter und chronisch kranker Menschen berücksichtigen, wie § 2a SGB V ausdrücklich vorgibt. Daraus entsteht aber kein allgemeiner Anspruch auf zusätzliche Behandlungen, niedrigere Beiträge oder eine bevorzugte Bearbeitung sämtlicher Anträge.
Welche Rechte der Schwerbehindertenstatus außerhalb der Krankenversicherung eröffnet, erläutert unser Überblick zu Schwerbehindertenausweis, Vorteilen und Ansprüchen. Diese Nachteilsausgleiche dürfen nicht mit einer Befreiung von Krankenkassenkosten verwechselt werden.
Die Krankenkassenbeiträge sinken durch GdB 50 nicht automatisch
Ein Schwerbehindertenausweis löst in der gesetzlichen Krankenversicherung keinen besonderen Beitragsrabatt aus. Auch der kassenindividuelle Zusatzbeitrag entfällt dadurch nicht.
Ebenso wenig ist der sogenannte ermäßigte Beitragssatz eine Vergünstigung für schwerbehinderte Menschen. Er gilt beispielsweise für bestimmte Versicherte ohne Krankengeldanspruch, wie die Techniker Krankenkasse zu den Beitragssätzen erläutert.
Bei Zuzahlungen kann eine erhebliche Entlastung möglich sein
Gesetzliche Zuzahlungen können unter anderem für verschreibungspflichtige Medikamente, Heilmittel und Krankenhausbehandlungen anfallen. Damit diese Ausgaben Versicherte nicht unbegrenzt belasten, sieht § 62 SGB V eine jährliche Belastungsgrenze vor.
Sie beträgt grundsätzlich zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei Versicherten, die wegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung dauerhaft behandelt werden und die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, reduziert sie sich auf ein Prozent.
Wer die persönliche Grenze erreicht, kann sich für den Rest des Kalenderjahres von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen befreien lassen. Es handelt sich deshalb um eine Begrenzung der jährlichen Gesamtbelastung, nicht um einen pauschalen Rabatt von 50 Prozent auf jedes Medikament.
Für die Ein-Prozent-Grenze ist GdB 60 nicht immer erforderlich
Nach der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses muss grundsätzlich mindestens ein Jahr lang in jedem Quartal eine ärztliche Behandlung wegen derselben Erkrankung stattgefunden haben. Zusätzlich muss eines der vorgesehenen Merkmale vorliegen.
Eine Möglichkeit ist Pflegegrad 3, 4 oder 5. Eine weitere besteht bei einem GdB oder einem Grad der Schädigungsfolgen ab 60 beziehungsweise einer Minderung der Erwerbsfähigkeit ab 60 Prozent, wenn die behandelte Erkrankung zumindest zu dieser Einstufung beigetragen hat.
Daneben gibt es einen eigenständigen medizinischen Zugang: Ohne die fortlaufende Versorgung müsste nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlechterung, eine kürzere Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten sein. Dafür ist weder ein GdB von 60 noch überhaupt ein Schwerbehindertenausweis vorgeschrieben.
Wer GdB 50 hat, darf daher nicht allein wegen dieser Zahl von der Ein-Prozent-Regel ausgeschlossen werden. Entscheidend kann die ärztlich belegte Notwendigkeit einer fortlaufenden Behandlung sein.
Umgekehrt genügt die Bezeichnung einer Krankheit als „chronisch“ noch nicht für die günstigere Grenze. Die Informationen des Bundesgesundheitsministeriums zu chronisch kranken Menschen beschreiben die zusätzlichen Anforderungen und die Bedeutung der Dauerbehandlung.
Welche Einnahmen und Ausgaben berücksichtigt werden
Die Belastungsgrenze wird nicht einfach anhand der auf dem Konto eingehenden Nettorente berechnet. Berücksichtigt werden die einschlägigen Bruttoeinnahmen sowie gegebenenfalls Einkommen und Zuzahlungen der gesetzlich einzubeziehenden Familienangehörigen im gemeinsamen Haushalt.
Für Angehörige und Kinder gibt es Freibeträge, die die Berechnungsgrundlage vermindern können. Bei Ehepaaren ist deshalb eine gemeinsame Betrachtung erforderlich; das Einkommen beliebiger Mitbewohner einer Wohngemeinschaft wird dagegen nicht automatisch hinzugerechnet.
Außerdem zählt nicht jede privat bezahlte Gesundheitsausgabe als gesetzliche Zuzahlung. Insbesondere Eigenanteile beim Zahnersatz, bestimmte Mehrkosten oberhalb von Festbeträgen und privat bezahlte Zusatzleistungen werden nicht auf diese Grenze angerechnet, wie das Bundesgesundheitsministerium zur Belastungsgrenze erläutert.
Die wichtigsten Unterschiede im Überblick
| Bereich | Reicht GdB 50 allein? | Worauf es ankommt |
|---|---|---|
| Niedrigere Krankenkassenbeiträge | Nein | Es gibt keinen allgemeinen Beitragsrabatt wegen Schwerbehinderung. |
| Ein-Prozent-Belastungsgrenze | Nein, aber auch mit GdB 50 möglich | Schwerwiegende chronische Erkrankung, Dauerbehandlung und die weiteren Voraussetzungen. |
| Hilfsmittelversorgung | Nein | Der individuelle Bedarf und die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen. |
| Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung | Nein | Medizinische Notwendigkeit und besondere Voraussetzungen, etwa bestimmte Merkzeichen. |
| Besonderes Beitrittsrecht zur GKV | Nur zusammen mit weiteren Bedingungen | Vorversicherungszeiten oder deren Ausnahme, Beitrittsfrist und mögliche Altersgrenze. |
| Familienversicherung ohne Altersgrenze | Nein | Behinderungsbedingte Unfähigkeit zum Selbstunterhalt, rechtzeitiger Eintritt der Behinderung und weitere Versicherungsbedingungen. |
Die Zuzahlungsbefreiung muss bei der Krankenkasse beantragt werden
Versicherte sollten ihre Zuzahlungsbelege sammeln und bei der Krankenkasse die Berechnung ihrer persönlichen Belastungsgrenze beantragen. Benötigt werden außerdem Einkommensnachweise und bei der Ein-Prozent-Regel geeignete Belege zur Erkrankung.
Für den ärztlichen Nachweis wird regelmäßig die Bescheinigung „Muster 55“ verwendet. Ein entsprechendes Antragsformular der AOK zeigt, welche Angaben zu Einkommen, Zuzahlungen und Dauerbehandlung verlangt werden.
Auf eine erneute jährliche ärztliche Bescheinigung kann die Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen verzichten, wenn eine dauerhafte Erkrankung bereits festgestellt wurde. Die finanzielle Belastungsgrenze wird dennoch für jedes Kalenderjahr betrachtet, wie die AOK zu den Nachweisen und Berechnungsgrundlagen erklärt.
Auch nach Ablauf des Jahres kann sich eine Prüfung lohnen, weil zu viel gezahlte gesetzliche Zuzahlungen erstattet werden können. Weitere Hinweise enthält unser Beitrag zur niedrigeren Zuzahlungsgrenze bei chronischer Erkrankung.
Für Menschen mit Grundsicherung gelten besondere Berechnungsregeln
Bei gesetzlich Versicherten, die Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II erhalten, sieht § 62 SGB V eine besondere Berechnungsgrundlage vor. Für die Bedarfsgemeinschaft wird grundsätzlich der gesetzlich bestimmte Regelbedarf zugrunde gelegt, statt sämtliche Leistungen einschließlich der Wohnkosten zu addieren.
Auch hier führt GdB 50 allein nicht zur Ein-Prozent-Grenze. Ob die günstigere Grenze gilt, hängt weiterhin von den Voraussetzungen für schwerwiegend chronisch kranke Versicherte ab.
Hilfsmittel hängen vom Bedarf ab
Ein Hilfsmittel kann erforderlich sein, um eine Behandlung abzusichern, eine drohende Behinderung zu vermeiden oder vorhandene Einschränkungen auszugleichen. Den Anspruch regelt § 33 SGB V, der dafür keinen allgemeinen Mindest-GdB von 50 verlangt.
Deshalb kann auch ein Mensch ohne Schwerbehindertenausweis Anspruch auf ein benötigtes Hilfsmittel haben. Umgekehrt begründet ein hoher GdB keinen Anspruch auf jede gewünschte Ausführung oder Ausstattung.
Für einen Antrag ist eine nachvollziehbare Beschreibung der Einschränkungen und des benötigten Ausgleichs hilfreich. Der Schwerbehindertenbescheid kann Informationen liefern, ersetzt aber nicht die Prüfung des konkreten Versorgungsbedarfs.
Bei Krankenfahrten können die Merkzeichen entscheidend sein
Für Fahrten zu ambulanten Behandlungen genügt GdB 50 allein ebenfalls nicht. Erleichterungen sieht § 60 SGB V unter anderem bei den Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ vor.
Auch Pflegegrad 4 oder 5 sowie Pflegegrad 3 mit einer dauerhaften Mobilitätsbeeinträchtigung können entsprechende Ansprüche eröffnen. Bei den gesetzlich erfassten Krankenfahrten gilt die Genehmigung dann als erteilt.
Die Fahrt muss trotzdem medizinisch notwendig sein; für die Fahrt mit einem Taxi oder Mietwagen ist grundsätzlich eine Verordnung erforderlich. Die erleichterte Genehmigung für Krankenfahrten darf zudem nicht mit den Regeln für einen fachlich betreuten Krankentransport gleichgesetzt werden.
Weitere Ausnahmen können etwa bei Dialysebehandlungen oder einer vergleichbar schweren Mobilitätseinschränkung mit längerem ambulantem Behandlungsbedarf bestehen. Einzelheiten und Genehmigungspflichten regelt die Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Ein besonderes Beitrittsrecht kann den Zugang zur GKV eröffnen
Eine tatsächliche Besonderheit für schwerbehinderte Menschen enthält § 9 Absatz 1 Nummer 4 SGB V. Unter den dort genannten Bedingungen können sie der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig beitreten.
Grundsätzlich müssen die betroffene Person, ein Elternteil, der Ehepartner oder der eingetragene Lebenspartner innerhalb der vorangegangenen fünf Jahre mindestens drei Jahre gesetzlich versichert gewesen sein. Eine Ausnahme ist möglich, wenn die Vorversicherungsbedingung wegen der Behinderung nicht erfüllt werden konnte.
Die Satzung der jeweiligen Krankenkasse darf dieses Beitrittsrecht zusätzlich durch eine Altersgrenze beschränken. Außerdem muss der Beitritt innerhalb von drei Monaten nach Feststellung der Schwerbehinderung angezeigt werden.
GdB 50 eröffnet damit eine besondere Prüfungsmöglichkeit, garantiert aber keinen voraussetzungslosen Wechsel aus jeder privaten Krankenversicherung. Vor einer Vertragskündigung sollte die Aufnahme durch die gesetzliche Krankenkasse geklärt sein.
Familienversicherung kann bei behinderten Kindern ohne Altersgrenze bestehen
Für Kinder, die sich wegen einer Behinderung nicht selbst unterhalten können, lässt § 10 Absatz 2 Nummer 4 SGB V eine Familienversicherung ohne feste Altersgrenze zu. Das kann auch erwachsene Kinder betreffen.
Die Behinderung muss bereits innerhalb eines gesetzlich erfassten früheren Versicherungszeitraums vorgelegen haben. Erfasst sind unter den gesetzlichen Bedingungen auch Zeiten, in denen die Familienversicherung nur wegen einer vorrangigen eigenen Versicherung ausgeschlossen war.
Die übrigen Anforderungen der Familienversicherung, etwa an das Einkommen, bleiben bestehen. Weder genügt dafür allein der Schwerbehindertenausweis noch verlangt die Regelung generell einen bestimmten GdB von mindestens 50.
Mehr zu diesen Versicherungsfragen lesen Sie in unserem Beitrag über Besonderheiten der Krankenversicherung bei Schwerbehinderung.
Eine Ablehnung sollte auf ihre konkrete Begründung geprüft werden
Lehnt die Krankenkasse einen Antrag ab, sollte zunächst geklärt werden, welche Voraussetzung sie für nicht erfüllt hält. Bei einer Zuzahlungsbefreiung kann beispielsweise ein genauerer ärztlicher Nachweis zur Behandlungsnotwendigkeit erforderlich sein.
Die Aussage, GdB 50 reiche für sich genommen nicht aus, beantwortet noch nicht die Frage nach den anderen Zugängen zur Ein-Prozent-Grenze. Diese Unterscheidung ist für die Prüfung eines ablehnenden Bescheids entscheidend.
Gegen einen Bescheid kann grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden; die rechtlichen Vorgaben stehen in § 84 SGG. Für das konkrete Verfahren sollten die Rechtsbehelfsbelehrung und die dort genannten zulässigen Übermittlungswege beachtet werden.
Praxisbeispiel: Mit GdB 50 sinkt die jährliche Zuzahlungsgrenze von 360 auf 180 Euro
Die alleinlebende Rentnerin Sabine hat GdB 50 und befindet sich seit mehreren Jahren in jedem Quartal wegen derselben schweren Erkrankung in ärztlicher Behandlung. Ihre Ärztin bestätigt, dass ohne die fortlaufende Versorgung eine dauerhafte Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität zu erwarten wäre.
Im vereinfachten, fiktiven Beispiel betragen ihre zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen 18.000 Euro jährlich; weitere Einnahmen oder abzuziehende Familienfreibeträge gibt es nicht. Die Krankenkasse erkennt die Voraussetzungen für die Ein-Prozent-Grenze an.
Damit liegt ihre Belastungsgrenze bei 180 Euro statt bei 360 Euro. Hat Sabine bereits 230 Euro an anrechenbaren gesetzlichen Zuzahlungen geleistet, erhält sie nach Prüfung 50 Euro zurück und eine Befreiung für den verbleibenden Teil des Kalenderjahres.
Die Rechnung veranschaulicht die Regeln zur jährlichen Zuzahlungsbefreiung. Sabines Entlastung folgt aus der anerkannten schwerwiegenden chronischen Erkrankung, nicht allein aus ihrem GdB.
Sechs Fragen und Antworten zu GdB 50 und Krankenkasse
Zahle ich mit GdB 50 weniger Krankenkassenbeiträge?
Nein, für GdB 50 gibt es keinen allgemeinen Beitragsnachlass in der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch der Zusatzbeitrag entfällt dadurch nicht.
Kann ich mit GdB 50 die Ein-Prozent-Belastungsgrenze erhalten?
Ja, wenn Sie die Voraussetzungen für schwerwiegend chronisch kranke Versicherte erfüllen. Der GdB 50 allein reicht dafür nicht, schließt diesen Anspruch aber auch nicht aus.
Muss ich dafür zuerst eine Erhöhung auf GdB 60 beantragen?
Nein, die Chroniker-Regelung kennt mehrere alternative Voraussetzungen. Eine ärztlich bestätigte fortlaufende Versorgungsnotwendigkeit kann zusammen mit der erforderlichen Dauerbehandlung auch ohne GdB 60 genügen.
Werden nach Erreichen der Grenze sämtliche Gesundheitskosten übernommen?
Nein, die Befreiung betrifft die gesetzlichen Zuzahlungen. Privatleistungen, bestimmte Mehrkosten und Eigenanteile beim Zahnersatz werden dadurch nicht automatisch erstattungsfähig.
Darf jeder Mensch mit GdB 50 sofort in die gesetzliche Krankenkasse wechseln?
Nein, beim besonderen freiwilligen Beitritt müssen die gesetzlichen Voraussetzungen und die Dreimonatsfrist erfüllt sein. Zusätzlich kann die Krankenkassensatzung eine Altersgrenze vorsehen.
Bleibt ein erwachsenes Kind mit GdB 50 immer familienversichert?
Nein, dafür müssen die behinderungsbedingte Unfähigkeit zum Selbstunterhalt und die weiteren gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. Der GdB allein entscheidet weder über den Fortbestand noch über das Ende der Familienversicherung.
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Sebastian Bertram ist gelernter Sozialarbeiter und hat über 10 Jahre eine therapeutische Einrichtung geleitet. Er ist Gründer und Hauptverantwortlicher von Gegen-Hartz.de. Seine Hauptthemen sind Sozialrecht, Gesellschaftsrecht und Soziales. Sebastian ist aktiv in der Erwerbslosenberatung.
