Eine 71-jährige Rentnerin mit Diabetes und Polyneuropathie, GdB 60, zahlt seit Jahren brav jede Rezeptgebühr, legt zehn Euro pro Krankenhaustag auf den Tisch, überweist Zuzahlungen für Physiotherapie und orthopädische Einlagen. Ende des Jahres stehen 340 Euro auf ihren Quittungen – obwohl sie als schwerwiegend chronisch Kranke höchstens 144 Euro hätte zahlen müssen.
Die Differenz von 196 Euro bekommt sie nie zurück, weil sie keinen Befreiungsantrag stellt. Was sie ebenfalls nicht weiß: Die zu viel gezahlten Beträge lassen sich bis zu vier Jahre rückwirkend zurückfordern. Die Frist für das Jahr 2022 läuft Ende 2026 ab. Wer bis dahin keinen Antrag stellt, verliert den Anspruch endgültig.
Solche Fälle gibt es hunderttausendfach. Gesetzlich Versicherte mit chronischen Erkrankungen zahlen Jahr für Jahr mehr Zuzahlungen als nötig – weil die Krankenkasse sie nicht automatisch befreit. Ohne Antrag passiert nichts. Die Kasse informiert nicht, wenn die persönliche Belastungsgrenze erreicht ist. Wer seine Rechte nicht kennt, verschenkt Geld, das ihm nach dem Gesetz zusteht.
Inhaltsverzeichnis
2 Prozent oder 1 Prozent: Wie die Belastungsgrenze funktioniert
Gesetzlich Versicherte ab 18 Jahren müssen bei zahlreichen Leistungen der Krankenversicherung zuzahlen. Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln fallen zehn Prozent des Abgabepreises an – mindestens fünf Euro, höchstens zehn Euro pro Packung. Bei Krankenhausaufenthalten sind es zehn Euro pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr.
Für Heilmittel wie Physiotherapie oder Ergotherapie zahlen Versicherte zehn Prozent der Kosten plus zehn Euro je Verordnung. Bei Hilfsmitteln und medizinisch verordneten Fahrkosten gilt ebenfalls eine Zuzahlung von zehn Prozent, mindestens fünf, höchstens zehn Euro. Rechtsgrundlage ist § 61 SGB V.
In der Praxis heißt das: Wer im Quartal drei Medikamente abholt, sechs Einheiten Physiotherapie bekommt und zweimal zur Klinik fährt, zahlt allein dafür schnell 60 bis 80 Euro.
Damit die Zuzahlungen niemanden finanziell überfordern, hat der Gesetzgeber in § 62 SGB V eine Belastungsgrenze eingeführt. Sie liegt bei zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Haushalts. Für schwerwiegend chronisch kranke Versicherte sinkt sie auf ein Prozent.
Übersteigen die im Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen diese Grenze, muss die Krankenkasse für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreien. Bereits zu viel gezahlte Beträge werden erstattet – aber eben nur auf Antrag.
Schwerwiegend chronisch krank: Die drei Wege zur 1-Prozent-Grenze
Die abgesenkte Belastungsgrenze von einem Prozent steht nicht jedem chronisch Kranken offen. Wer sie beanspruchen will, muss die Kriterien der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses erfüllen. Sie legt fest, wer als schwerwiegend chronisch krank gilt – und wer nicht.
Grundvoraussetzung: Der oder die Versicherte muss wegen derselben Erkrankung seit mindestens einem Jahr in ärztlicher Dauerbehandlung sein – konkret: mindestens ein Arztbesuch pro Quartal wegen dieser Erkrankung.
Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden drei Kriterien erfüllt sein:
Kriterium 1 – Pflegebedürftigkeit: Es liegt ein Pflegegrad von mindestens 3 vor. Bei Pflegegrad 3, 4 oder 5 wird nach Ablauf eines Jahres die Dauerbehandlung unterstellt – eine separate ärztliche Bescheinigung ist dann nicht mehr erforderlich.
Kriterium 2 – Grad der Behinderung oder Erwerbsminderung: Ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 liegt vor. Entscheidend: Der GdB muss zumindest auch durch die chronische Erkrankung begründet sein, wegen der die Dauerbehandlung besteht. Das Versorgungsamt muss die entsprechende Erkrankung im Bescheid als Begründung aufgeführt haben.
Kriterium 3 – Behandlungsnotwendigkeit: Eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre.
In der Praxis ist Kriterium 2 für Menschen mit Schwerbehinderung der wichtigste Zugang. Wer einen GdB von 60 oder höher hat und wegen der zugrunde liegenden Erkrankung in Dauerbehandlung ist, erfüllt die Voraussetzungen in der Regel.
Wichtig: Ein Schwerbehindertenausweis allein reicht nicht. Die abgesenkte Grenze knüpft nicht an die Schwerbehinderteneigenschaft nach SGB IX an, sondern ausschließlich an die Chroniker-Richtlinie. Ein GdB von 50 begründet keinen Chronikerstatus – erst ab GdB 60, in Verbindung mit der nachgewiesenen Dauerbehandlung, greift Kriterium 2.
Umgekehrt gilt: Wer keinen Schwerbehindertenausweis besitzt, aber ohne die laufende Behandlung eine schwere gesundheitliche Verschlechterung riskieren würde, erreicht die 1-Prozent-Grenze über Kriterium 3.
Belastungsgrenze 2026: Die konkreten Euro-Beträge
Die prozentualen Grenzen von zwei Prozent und einem Prozent sind 2026 unverändert geblieben. Die Rechengrößen dahinter haben sich aber verschoben: Der Partner-Freibetrag beträgt 2026 7.119 Euro, der Kinderfreibetrag 9.756 Euro pro Kind. Durch die höheren Freibeträge sinkt das maßgebliche Haushaltseinkommen – und damit die Belastungsgrenze. Besonders Familien erreichen die Befreiung dadurch früher im Jahr.
Bürgergeld- und Grundsicherungshaushalte profitieren von einer Sonderregelung in § 62 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V. Für die gesamte Bedarfsgemeinschaft zählt pauschal nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 – 2026 sind das 563 Euro im Monat, also 6.756 Euro im Jahr. Unterkunftskosten und Kinderfreibeträge spielen keine Rolle. Die Belastungsgrenze liegt damit bei 135,12 Euro im Jahr, für chronisch Kranke bei 67,56 Euro. Ein Betrag, der bei regelmäßiger Medikamenteneinnahme oft schon im ersten Quartal erreicht ist.
Alleinstehende Person mit 17.625 Euro Jahresbrutto: Belastungsgrenze bei zwei Prozent 352,50 Euro, bei einem Prozent 176,25 Euro. Die Differenz von 176,25 Euro zeigt, was der Chronikerstatus in einem einzigen Jahr ausmacht – und warum sich der Antrag lohnt.
Familie mit zwei Kindern und 75.000 Euro Haushaltseinkommen: Nach Abzug der Freibeträge für Partner und Kinder (insgesamt 26.631 Euro) verbleibt ein maßgebliches Einkommen von 48.369 Euro. Die Belastungsgrenze liegt bei 967,38 Euro, für Chroniker bei 483,69 Euro.
Vier Jahre zurück: So holen Betroffene ihr Geld
Was die wenigsten wissen: Der Anspruch auf Erstattung zu viel gezahlter Zuzahlungen verjährt nicht sofort. Grundsätzlich beträgt die sozialrechtliche Verjährungsfrist vier Jahre (§ 25 Abs. 1 SGB IV). In der Praxis erstatten die Krankenkassen Zuzahlungen bis zu vier Jahre rückwirkend.
Im Jahr 2026 können also noch Erstattungsansprüche für die Jahre 2022, 2023, 2024 und 2025 geltend gemacht werden. Für das Jahr 2022 läuft die Frist mit Ablauf des 31. Dezember 2026 endgültig ab.
Für die rückwirkende Erstattung müssen die geleisteten Zuzahlungen belegbar sein. Für jedes einzelne Jahr ist ein separater Antrag bei der Krankenkasse erforderlich, jeweils mit den Einkommensnachweisen des betreffenden Jahres.
Die Rechnung ist einfach: Wer als chronisch krank anerkannt wird und in den vergangenen vier Jahren jeweils mehr als ein Prozent seines Bruttoeinkommens an Zuzahlungen geleistet hat, bekommt die Differenz zurück. Die 71-jährige Diabetikerin aus dem Eingangsbeispiel hat 14.400 Euro Jahresbrutto. Ihre Belastungsgrenze als Chronikerin liegt bei 144 Euro. Hat sie in einem Jahr tatsächlich 340 Euro zugezahlt, erhält sie 196 Euro zurück – pro Jahr. Über vier Jahre summiert sich das bei gleichbleibenden Zuzahlungen auf 784 Euro.
Schritt für Schritt: So sichern Sie sich die Befreiung
Wer die Zuzahlungsbefreiung beanspruchen will – rückwirkend oder für das laufende Jahr –, muss selbst aktiv werden. Die Krankenkasse prüft den Chronikerstatus nicht von sich aus. Am Anfang steht das Sammeln: alle Zuzahlungsquittungen zusammentragen oder bei der Stammapotheke eine Jahresübersicht anfordern, Krankenhäuser stellen auf Anfrage Duplikate aus.
Parallel sollte der behandelnde Arzt die Chroniker-Bescheinigung ausstellen (Muster 55) – sie muss alle zwei Jahre erneuert werden. Wer über den GdB nachweist, legt eine Kopie des Feststellungsbescheids bei; die Erkrankung, wegen der die Dauerbehandlung besteht, muss darin als Begründung für den Grad der Behinderung stehen. Bei Pflegegrad ab 3 genügt die Kopie des Pflegegrad-Bescheids.
Dazu kommen Einkommensnachweise: Rentenbescheid, Bürgergeld-Bewilligungsbescheid oder Lohnabrechnung des jeweiligen Jahres. Mit diesen Unterlagen den Befreiungsantrag bei der Krankenkasse stellen – für jedes Jahr separat, bei rückwirkender Erstattung also bis zu vier einzelne Anträge.
Die Befreiung gilt immer nur für ein Kalenderjahr und muss jedes Jahr neu beantragt werden. Viele Kassen bieten den Antrag inzwischen auch online oder über ihre App an.
Lehnt die Kasse den Chronikerstatus oder die Erstattung ab, können Versicherte innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Wer unsicher ist, ob die Voraussetzungen erfüllt sind, findet Unterstützung bei Sozialverbänden wie dem VdK oder dem SoVD, bei der örtlichen Verbraucherzentrale oder bei unabhängigen Sozialberatungsstellen.
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Vorauszahlung: Die schlaue Variante für 2026
Wer bereits weiß, dass die Belastungsgrenze im laufenden Jahr überschritten wird, kann den fälligen Betrag zu Jahresbeginn in einer Summe an die Krankenkasse überweisen. Die Kasse stellt dann sofort einen Befreiungsausweis für das gesamte Kalenderjahr aus – kein Quittungen-Sammeln, keine Vorleistung in der Apotheke.
Für Bürgergeld-Haushalte mit Chronikerstatus heißt das: 67,56 Euro einmal überweisen, dann das ganze Jahr befreit. Einziger Nachteil: Fallen die Zuzahlungen doch niedriger aus, behält die Kasse den gezahlten Betrag.
Vorsorge-Pflicht: Ein Schreckgespenst, das in der Praxis nicht existiert
In § 62 Abs. 1 SGB V ist vorgesehen, dass bestimmte Jahrgänge (Frauen ab Geburtsjahrgang 1987, Männer ab 1962) an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen teilnehmen müssen, um die 1-Prozent-Grenze beanspruchen zu können. In der Praxis spielt diese Vorschrift keine Rolle.
Die Chroniker-Richtlinie des G-BA setzt die Pflicht faktisch aus – keine Krankenkasse fordert einen entsprechenden Nachweis ein. Die Richtlinie verweist in § 4 auf eine veraltete Rechtslage. Chronisch Kranke sollten sich davon nicht abhalten lassen, den Befreiungsantrag zu stellen.
Einen eigenen Weg zur 1-Prozent-Grenze bieten die Disease-Management-Programme: Wer an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnimmt – angeboten für Diabetes Typ 1 und 2, koronare Herzkrankheit, Asthma, COPD, Brustkrebs, Rheumatoide Arthritis und Osteoporose –, dem steht die abgesenkte Grenze grundsätzlich zu, unabhängig von den drei Chroniker-Kriterien.
Politische Brisanz: Zuzahlungserhöhung um 50 Prozent auf dem Tisch
Die Befreiung wird 2026 noch wichtiger, weil sich die politischen Rahmenbedingungen verschärfen könnten. Die Finanzkommission Gesundheit hat Anfang 2026 einen Reformvorschlag vorgelegt, der eine Erhöhung der gesetzlichen Zuzahlungen um 50 Prozent vorsieht.
Der Mindestbetrag bei Arzneimitteln würde von fünf auf 7,50 Euro steigen, der Höchstbetrag von zehn auf 15 Euro. Bei Krankenhausaufenthalten wären statt zehn Euro pro Tag künftig 15 Euro fällig. Die Finanzkommission rechnet mit Mehreinnahmen von rund 1,9 Milliarden Euro jährlich ab 2027.
Zusätzlich wird eine automatische Dynamisierung der Zuzahlungsbeträge diskutiert. Stand April 2026 ist über den Vorschlag noch nicht entschieden. Die prozentualen Belastungsgrenzen von einem und zwei Prozent blieben von der Erhöhung unberührt.
Aber: Höhere Einzelzuzahlungen bedeuten, dass Versicherte die Belastungsgrenze schneller erreichen – der Befreiungsantrag wird damit noch dringlicher.
Der Sozialverband VdK lehnt die Erhöhung ab und fordert Strukturreformen statt neuer Belastungen für Versicherte. Die GKV-Finanzlage bleibt angespannt: Der durchschnittliche Zusatzbeitrag liegt 2026 bei vielen Kassen bereits über drei Prozent.
Wer jetzt nicht handelt, zahlt drauf
Die Zuzahlungsbefreiung ist kein Almosen, sondern ein gesetzlicher Anspruch. Die Krankenkassen informieren nicht von sich aus – ohne Antrag, ohne Quittungen, ohne Chroniker-Bescheinigung geschieht nichts. Wer die rückwirkende Erstattung für 2022 noch mitnehmen will, muss den Antrag bis spätestens 31. Dezember 2026 bei seiner Krankenkasse stellen.
Und angesichts der politischen Diskussion über eine Zuzahlungserhöhung um 50 Prozent wird die Befreiung zum wichtigsten finanziellen Schutzschild, das chronisch kranke Versicherte in der GKV haben.
Häufige Fragen zur Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke
Reicht ein Schwerbehindertenausweis für die 1-Prozent-Grenze? Nein. Entscheidend ist die Einstufung als schwerwiegend chronisch krank nach der Chroniker-Richtlinie des G-BA. Ein GdB von mindestens 60, begründet durch die chronische Erkrankung, erfüllt aber eines der drei Kriterien.
Wie lange gilt die Zuzahlungsbefreiung? Immer nur für ein Kalenderjahr. Der Antrag muss jedes Jahr neu gestellt werden.
Zählt Pflegegeld als Einkommen bei der Berechnung? Nein. Pflegegeld wird nicht als Einkommen berücksichtigt. Ebenso wenig Kindergeld, Wohngeld oder BAföG.
Kann ich rückwirkend Geld zurückbekommen? Ja, bis zu vier Jahre. Im Jahr 2026 können noch Ansprüche für 2022 bis 2025 geltend gemacht werden. Für 2022 endet die Frist am 31. Dezember 2026.
Muss ich an Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen? Faktisch nein. Die Chroniker-Richtlinie setzt die gesetzlich vorgesehene Pflicht aus. Krankenkassen fordern keinen Nachweis ein.
Was tun, wenn die Kasse den Chronikerstatus ablehnt? Innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Sozialverbände wie VdK oder SoVD und unabhängige Sozialberatungsstellen helfen bei der Begründung.
Was ändert sich durch die geplante Zuzahlungserhöhung? Falls die Erhöhung um 50 Prozent beschlossen wird, steigen die Einzelbeträge. Die prozentualen Belastungsgrenzen bleiben unberührt – aber die Befreiung wird noch wichtiger, weil die Grenze schneller erreicht wird.
Quellen
Bundesgesundheitsministerium: Zuzahlung in der Krankenversicherung
Bundesgesundheitsministerium: Chronisch kranke Menschen
Gemeinsamer Bundesausschuss: Chroniker-Richtlinie (§ 62 SGB V)
Verbraucherzentrale: Zuzahlungen – Die Regeln für eine Befreiung bei der Krankenkasse
AOK: Zuzahlungsbefreiung
Techniker Krankenkasse: Befreiung von Zuzahlungen
Finanztip: Zuzahlungsbefreiung für Medikamente beantragen
betanet: Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke
Apotheke Adhoc: Zuzahlung soll um 50 Prozent steigen
Bundesregierung: Beitragsbemessungsgrenzen 2026
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
