Wer seit Wochen oder Monaten arbeitsunfähig ist, rechnet meist damit, dass das Krankengeld weitergezahlt wird, solange eine ärztliche Krankschreibung vorliegt. Umso größer ist die Verunsicherung, wenn plötzlich ein Schreiben der Krankenkasse kommt und darin angekündigt wird, dass die Zahlung endet.
Dahinter steckt häufig eine Einschätzung des Medizinischen Dienstes, kurz MD. Dabei kann es passieren, dass Versicherte weiterhin von ihrem Hausarzt oder Facharzt arbeitsunfähig geschrieben werden, die Krankenkasse aber trotzdem zu einem anderen Ergebnis kommt.
“Das bedeutet jedoch nicht, dass Betroffene eine solche Entscheidung einfach hinnehmen müssen”, mahnt der Sozialrechtsexperte Dr. Utz Anhalt. “Gerade die ärztlichen Unterlagen und die tatsächlichen Anforderungen des eigenen Arbeitsplatzes können darüber entscheiden, ob eine Einstellung des Krankengeldes Bestand hat.”
Nach sechs Wochen endet meist die Entgeltfortzahlung
Arbeitnehmer erhalten bei einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit zunächst grundsätzlich Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber. Üblicherweise läuft diese Zahlung wegen derselben Erkrankung bis zu sechs Wochen.
Danach kommt für gesetzlich Krankenversicherte regelmäßig das Krankengeld in Betracht. Der Anspruch setzt voraus, dass die Erkrankung tatsächlich zur Arbeitsunfähigkeit führt und die weiteren gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind.
Bei derselben Krankheit ist der Krankengeldanspruch grundsätzlich auf 78 Wochen innerhalb eines Zeitraums von drei Jahren begrenzt. Die Zeiten der Entgeltfortzahlung werden dabei mitgerechnet, weshalb nach den ersten sechs Wochen häufig noch bis zu rund 72 Wochen tatsächlicher Krankengeldzahlung verbleiben.
Weitere Informationen zur Höchstdauer finden Betroffene bei Gegen-Hartz im Beitrag „Krankengeld läuft aus: Die 5 wichtigsten Fragen und Antworten“.
Eine Krankschreibung bedeutet nicht automatisch, dass die Kasse weiterzahlen muss
Für viele Versicherte wirkt es widersprüchlich: Der behandelnde Arzt bestätigt weiterhin die Arbeitsunfähigkeit, während die Krankenkasse erklärt, dass aus ihrer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit mehr besteht.
Hinter diesem Unterschied stehen zwei getrennte Verfahren. Der Arzt beurteilt die Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der medizinischen Behandlung, während die Krankenkasse bei Zweifeln den Medizinischen Dienst mit einer sozialmedizinischen Prüfung beauftragen kann.
Nach § 275 SGB V müssen Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einholen. Das gilt unter anderem, wenn Zweifel an einer Arbeitsunfähigkeit geklärt werden sollen.
Die Krankenkasse kann anschließend ihre leistungsrechtliche Entscheidung auf diese Einschätzung stützen. Eine bestehende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung schützt daher nicht in jedem Fall davor, dass Krankengeld in Frage gestellt oder beendet wird.
Der Medizinische Dienst muss den Patienten nicht immer persönlich untersuchen
Eine Begutachtung durch den MD bedeutet nicht automatisch, dass Versicherte persönlich zu einer Untersuchung eingeladen werden. Viele Einschätzungen werden anhand der vorhandenen Unterlagen getroffen.
Die Begutachtungsanleitung des Medizinischen Dienstes sieht sowohl Beurteilungen nach Aktenlage als auch persönliche Befunderhebungen vor. Reichen die vorhandenen Informationen aus sozialmedizinischer Sicht aus, kann deshalb eine Entscheidung getroffen werden, ohne dass der Versicherte persönlich untersucht wurde.
Eine Entscheidung nach Aktenlage ist deshalb nicht allein deswegen fehlerhaft, weil keine persönliche Untersuchung stattgefunden hat. Problematisch kann es allerdings werden, wenn wichtige aktuelle Befunde, Funktionsbeeinträchtigungen oder Informationen über die berufliche Belastung fehlen.
Auch Gerichte beschäftigen sich immer wieder mit Fällen, in denen Krankenkassen auf Grundlage einer Aktenbegutachtung die Zahlung beendet haben. Mehr dazu zeigt der Gegen-Hartz-Beitrag „Die Krankenkasse stellte Krankengeld mittels Aktenlage ein“.
Warum der behandelnde Arzt so wichtig werden kann
Besonders schwierig wird die Situation, wenn die medizinischen Unterlagen nur wenig darüber aussagen, welche Beschwerden tatsächlich bestehen. Eine Diagnose allein erklärt nämlich noch nicht automatisch, warum jemand seine Arbeit nicht ausüben kann.
Für die Beurteilung kommt es darauf an, welche gesundheitlichen Einschränkungen vorhanden sind und wie diese mit der zuletzt ausgeübten Tätigkeit zusammenhängen. Nach der Begutachtungsanleitung liegt Arbeitsunfähigkeit bei Beschäftigten vor, wenn die bisherige Tätigkeit krankheitsbedingt nicht mehr ausgeübt werden kann oder ihre Ausübung eine Verschlechterung des Gesundheitszustands erwarten lässt.
Deshalb kann ein aussagekräftiger Bericht des Hausarztes oder Facharztes erheblich mehr Gewicht haben als eine kurze Bescheinigung mit Diagnose und Zeitraum. Er sollte nachvollziehbar beschreiben, welche körperlichen oder psychischen Einschränkungen bestehen und weshalb bestimmte berufliche Anforderungen derzeit nicht bewältigt werden können.
Wie schnell fehlende Informationen bei einer MD-Prüfung problematisch werden können, erläutert auch der Gegen-Hartz-Beitrag „Medizinischer Dienst prüft Krankengeld: Diese Fehler können alles kippen“.
Die Krankenkasse darf Informationen zur tatsächlichen Tätigkeit berücksichtigen
Eine häufig unterschätzte Frage lautet: Was macht der Versicherte bei seiner Arbeit eigentlich genau?
Das Gesetz erlaubt es im Zusammenhang mit der Prüfung einer Arbeitsunfähigkeit, Informationen über Art und Umfang der zuletzt ausgeübten Beschäftigung zu berücksichtigen. Der Medizinische Dienst benötigt solche Angaben, weil sich eine Erkrankung je nach Tätigkeit völlig unterschiedlich auswirken kann.
Eine Knieerkrankung kann bei einer überwiegend sitzenden Tätigkeit anders beurteilt werden als bei einem Beruf, in dem täglich schwere Gegenstände getragen und zahlreiche Treppen bewältigt werden müssen. Ähnliches gilt etwa für Rückenprobleme, Schwindel, Konzentrationsstörungen oder psychische Erkrankungen.
Deshalb kann eine präzise Arbeitsplatzbeschreibung für Betroffene sehr hilfreich sein. Sie sollte nicht nur die Berufsbezeichnung nennen, sondern die tatsächlichen körperlichen, geistigen und organisatorischen Anforderungen beschreiben.
Diese Informationen können bei einer Überprüfung besonders wichtig sein
| Information | Warum sie wichtig sein kann |
|---|---|
| Aktuelle ärztliche Befunde | Sie zeigen den gegenwärtigen Gesundheitszustand und vorhandene Einschränkungen. |
| Beschreibung der Beschwerden | Sie verdeutlicht, welche konkreten Funktionen beeinträchtigt sind. |
| Tatsächliche Arbeitsaufgaben | Sie zeigt, welchen Belastungen der Versicherte im Beruf ausgesetzt ist. |
| Aktuelle Therapie | Sie dokumentiert, ob und wie die Erkrankung behandelt wird. |
| Ärztliche Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit | Sie kann erklären, weshalb die bisherige Tätigkeit derzeit nicht möglich ist. |
| Geplante Behandlung oder Wiedereingliederung | Sie kann zeigen, wie die weitere gesundheitliche Entwicklung eingeschätzt wird. |
Der Medizinische Dienst kann bei Bedarf zusätzliche Informationen von Versicherten oder behandelnden Leistungserbringern einholen. Die entsprechenden Unterlagen sollen dabei unmittelbar für die Begutachtung verwendet werden.
Warum eine Arbeitsplatzbeschreibung den Unterschied machen kann
Bei einer Krankmeldung wissen Arzt, Krankenkasse und Medizinischer Dienst nicht automatisch bis ins Detail, welche Tätigkeiten tatsächlich ausgeführt werden. Berufsbezeichnungen sind dafür häufig zu ungenau.
Eine „Sekretärin“ kann beispielsweise fast ausschließlich am Computer arbeiten. In einem anderen Unternehmen gehören jedoch möglicherweise das Vorbereiten von Konferenzräumen, das Tragen von Getränkekisten, Botengänge oder häufige Wege über Treppen zur täglichen Arbeit.
Gerade bei Erkrankungen des Bewegungsapparates kann dieser Unterschied erheblich sein. Dass jemand theoretisch einige Stunden sitzen könnte, bedeutet nicht zwangsläufig, dass er sämtliche arbeitsvertraglich geschuldeten Tätigkeiten erfüllen kann.
Der MD selbst beschreibt die Arbeitsunfähigkeit als Zusammenspiel zwischen krankheitsbedingter Einschränkung und den Anforderungen der konkreten Beschäftigung.
Was tun, wenn die Krankenkasse das Krankengeld stoppen will?
Erhalten Versicherte ein Schreiben über die bevorstehende oder bereits erfolgte Beendigung des Krankengeldes, sollten sie zunächst genau prüfen, ob es sich um einen rechtsmittelfähigen Bescheid handelt und auf welche medizinische Begründung sich die Kasse beruft.
Liegt der Entscheidung eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zugrunde, muss die Krankenkasse bei einer darauf gestützten Ablehnung das Ergebnis und die wesentlichen Gründe der MD-Stellungnahme in verständlicher und nachvollziehbarer Form mitteilen. Das schreibt § 275 Abs. 3c SGB V vor.
Anschließend sollte möglichst schnell das Gespräch mit dem behandelnden Arzt gesucht werden. Hält dieser die Arbeitsunfähigkeit weiterhin für gegeben, kann ein aktueller und ausführlicher Befundbericht für das weitere Verfahren sehr wichtig werden.
Ausführliche Hinweise hierzu finden Betroffene auch bei Gegen-Hartz im Beitrag „Krankengeld weg wegen MD-Gutachten: So wehren Sie sich richtig“.
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Widerspruch gegen die Einstellung des Krankengeldes
Gegen einen belastenden Bescheid der Krankenkasse kann grundsätzlich Widerspruch eingelegt werden. Nach § 84 Sozialgerichtsgesetz beträgt die Frist normalerweise einen Monat ab Bekanntgabe des Verwaltungsaktes.
Eine fehlende oder fehlerhafte Rechtsbehelfsbelehrung kann Auswirkungen auf diese Frist haben. Nach § 66 SGG kann unter bestimmten Voraussetzungen dann eine deutlich längere Frist gelten.
Es empfiehlt sich trotzdem nicht, mit dem Widerspruch abzuwarten. Gerade wenn Krankengeld die wichtigste laufende Einnahme darstellt, können schon wenige Wochen ohne Zahlung zu erheblichen finanziellen Problemen führen.
Der Widerspruch sollte möglichst mit medizinischen Unterlagen und einer nachvollziehbaren Darstellung der tatsächlichen beruflichen Belastungen ergänzt werden. Eine kurze Erklärung wie „Mein Arzt schreibt mich doch weiterhin krank“ reicht für eine überzeugende Auseinandersetzung mit einer ausführlicheren MD-Einschätzung häufig nicht aus.
Bei finanzieller Not kann gerichtlicher Eilrechtsschutz wichtig werden
Ein Widerspruch führt nicht in jeder Fallgestaltung automatisch dazu, dass das Krankengeld während des gesamten Verfahrens tatsächlich weiter auf dem Konto eingeht. Deshalb kann zusätzlicher Rechtsschutz erforderlich werden, wenn die wirtschaftliche Existenz gefährdet ist.
Vor den Sozialgerichten gibt es die Möglichkeit des einstweiligen Rechtsschutzes. Ob und welche Form eines Eilantrags im konkreten Fall geeignet ist, hängt jedoch von der bisherigen Bewilligung, dem Bescheid und dem bisherigen Verfahrensablauf ab.
Betroffene sollten deshalb bei einem vollständigen Wegfall ihres Einkommens möglichst früh fachkundige Unterstützung suchen. Sozialverbände, unabhängige Beratungsstellen oder Fachanwälte für Sozialrecht können prüfen, ob neben dem Widerspruch ein gerichtliches Eilverfahren sinnvoll ist.
Ein Beispiel aus der Rechtsprechung beschreibt Gegen-Hartz im Beitrag „Krankengeld per Eilverfahren auch bei Bürgergeld-Anspruch“.
Die Krankschreibung sollte trotzdem nicht einfach beendet werden
Auch wenn die Krankenkasse zunächst kein Krankengeld mehr zahlt, sollte eine medizinisch weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht allein deshalb beendet werden. Für das weitere sozialrechtliche Verfahren kann der Nachweis fortbestehender Arbeitsunfähigkeit von großer Bedeutung sein.
Bei der Folgefeststellung gelten zudem gesetzliche Fristen. Grundsätzlich muss die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende festgestellt werden, wobei Samstage hierfür nicht als Werktage gelten; § 46 SGB V enthält zusätzlich eine besondere Regelung für bestimmte Versicherte, deren Mitgliedschaft vom Krankengeldanspruch abhängt.
Versicherte sollten Folgetermine deshalb nicht unnötig aufschieben. Weitere Hintergründe zu möglichen Problemen bei Unterbrechungen erläutert Gegen-Hartz im Beitrag „Krankengeld: Wer diese Druckmittel der Kasse kennt, kann sich wehren“.
Wenn der Arzt selbst Zweifel an der weiteren Arbeitsunfähigkeit hat
Nicht jede Prüfung durch den Medizinischen Dienst muss zwangsläufig falsch sein. Es kann auch vorkommen, dass sich der Gesundheitszustand verbessert hat und der behandelnde Arzt eine Rückkehr in den Beruf für möglich hält.
Eine vollständige sofortige Rückkehr ist dabei nicht immer die einzige Möglichkeit. Nach längerer Erkrankung kommt häufig eine stufenweise Wiedereingliederung, das sogenannte Hamburger Modell, in Betracht.
Während einer solchen Wiedereingliederung besteht die Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich weiter. Die Belastung wird schrittweise erhöht, während unter den jeweiligen Voraussetzungen weiterhin Krankengeld oder ein anderer zuständiger Leistungsträger in Betracht kommt.
Mehr dazu lesen Betroffene bei Gegen-Hartz unter „Krankengeld: Wiedereingliederung kann zur Falle werden“.
Praxisbeispiel: Knieprobleme bei einer vermeintlichen Bürotätigkeit
Sabine arbeitet als Teamassistentin und ist nach mehreren Operationen am Knie seit Monaten arbeitsunfähig. Die Krankenkasse lässt die Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst prüfen, der anhand der vorhandenen Unterlagen zunächst davon ausgeht, dass eine Rückkehr an einen Schreibtischarbeitsplatz möglich sein könnte.
Was aus der bisherigen Akte nicht hervorgeht: Sabine betreut zusätzlich mehrere Konferenzräume auf zwei Etagen, transportiert Getränkekisten, nimmt Lieferungen entgegen und muss täglich viele Treppen steigen. Ihr behandelnder Orthopäde beschreibt diese Belastungen daraufhin ausdrücklich in einem aktuellen Befundbericht.
Zusammen mit einer ausführlichen Arbeitsplatzbeschreibung reicht Sabine diese Angaben im Widerspruchsverfahren ein. Erst dadurch kann geprüft werden, ob ihre tatsächliche Tätigkeit mit den bestehenden Kniebeschwerden überhaupt vereinbar ist.
Das Beispiel zeigt, warum nicht allein die Diagnose oder die Berufsbezeichnung betrachtet werden sollte. Entscheidend sind die konkreten gesundheitlichen Einschränkungen und die Arbeiten, die der Beschäftigte im Alltag tatsächlich ausführen muss.
Häufige Fragen und Antworten zum Krankengeld und Medizinischen Dienst
Kann die Krankenkasse Krankengeld beenden, obwohl mein Arzt mich weiter krankschreibt?
Ja, das ist grundsätzlich möglich. Die Krankenkasse kann bei Zweifeln den Medizinischen Dienst einschalten und auf Grundlage der sozialmedizinischen Einschätzung über den weiteren Krankengeldanspruch entscheiden.
Eine fortbestehende Krankschreibung ist trotzdem ein wichtiges Beweismittel. Besonders hilfreich kann eine ausführliche ärztliche Begründung sein, die erklärt, weshalb die konkrete Tätigkeit weiterhin nicht ausgeübt werden kann.
Muss der Medizinische Dienst mich persönlich untersuchen?
Nein. Eine sozialmedizinische Einschätzung kann auch anhand der vorhandenen Akten erfolgen, sofern die Unterlagen für die Beurteilung ausreichen.
Fehlen wichtige Informationen, kann es sinnvoll sein, aktuelle Befunde und Angaben zu den tatsächlichen beruflichen Anforderungen nachzureichen. Ob eine persönliche Untersuchung erforderlich ist, hängt vom Einzelfall ab.
Wie lange habe ich Zeit für einen Widerspruch?
Grundsätzlich muss der Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheides eingelegt werden. Das ergibt sich aus § 84 SGG.
Bei einer fehlenden oder fehlerhaften Rechtsbehelfsbelehrung können andere Fristen gelten. Trotzdem sollte ein Widerspruch möglichst schnell erfolgen.
Warum ist eine Arbeitsplatzbeschreibung so wichtig?
Arbeitsunfähigkeit wird bei Beschäftigten nicht ausschließlich anhand der Diagnose beurteilt. Entscheidend ist auch, ob die zuletzt ausgeübte Tätigkeit mit den bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen noch ausgeführt werden kann.
Eine detaillierte Beschreibung kann deshalb Tätigkeiten sichtbar machen, die aus einer allgemeinen Berufsbezeichnung nicht hervorgehen. Dazu können beispielsweise schweres Tragen, häufiges Treppensteigen, langes Stehen, dauerhafte Bildschirmarbeit oder hohe Konzentrationsanforderungen gehören.
Sollte ich mich weiter krankschreiben lassen, wenn die Krankenkasse nicht mehr zahlt?
Besteht nach ärztlicher Einschätzung weiterhin Arbeitsunfähigkeit, sollte die medizinische Dokumentation nicht allein wegen des Zahlungsstopps beendet werden. Für einen späteren Widerspruch oder ein Gerichtsverfahren kann der fortlaufende Nachweis sehr wichtig sein.
Außerdem sind die gesetzlichen Vorgaben für Folgefeststellungen zu beachten. Versicherte sollten deshalb frühzeitig mit ihrem Arzt klären, wann die nächste Feststellung erfolgen muss.
Was kann ich tun, wenn ich wegen des Zahlungsstopps kein Geld mehr zum Leben habe?
Neben einem fristgerechten Widerspruch kann in dringenden Situationen ein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht geprüft werden. Ob ein solcher Antrag Aussicht auf Erfolg hat, hängt unter anderem von der medizinischen Beweislage und dem konkreten Bescheid ab.
Wer wirtschaftlich unmittelbar unter Druck gerät, sollte deshalb nicht erst das vollständige Widerspruchsverfahren abwarten. Eine sozialrechtliche Beratungsstelle, ein Sozialverband oder eine Fachanwaltskanzlei kann prüfen, welches Vorgehen im konkreten Fall geeignet ist.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
