Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat entschieden, dass Versicherte Krankengeld im Eilverfahren durchsetzen können, selbst wenn sie aktuell (nur) geringere Leistungen nach dem SGB II erhalten (L 5 KR 182/12 B ER).
Entscheidend ist: Wenn der Krankengeldanspruch im Eilverfahren überzeugend glaubhaft gemacht wird, scheitert die einstweilige Anordnung nicht daran, dass das Jobcenter bereits zahlt. Denn Grundsicherung ersetzt Krankengeld nicht gleichwertig.
Inhaltsverzeichnis
Der konkrete Fall: Elektriker, Niereninsuffizienz, Depression und Dialyse
Der Antragsteller, geboren 1958, lebte seit 1971 in Deutschland und arbeitete nach Aktenlage als Elektriker, zuletzt im Schiffbau. Am 13. September 2011 wurde er wegen Niereninsuffizienz arbeitsunfähig geschrieben; ein Nephrologe bestätigte dies kurz darauf.
In den Unterlagen der Krankenkasse fand sich außerdem ein Gesprächsvermerk: Der Mann sei so beraten worden, dass Krankengeld angeblich erst entstehe, wenn eine Beschäftigung mindestens zehn Wochen bestehe, und er solle die Arbeitsunfähigkeit zum 30. September 2011 „beenden“, sich arbeitslos melden und Arbeitslosengeld I beantragen – andernfalls gebe es „kein Krankengeld, nur Hartz IV“.
Wechsel in das Arbeitslosengeld und erneute Arbeitsunfähigkeit
Tatsächlich erhielt der Mann ab 1. November 2011 Arbeitslosengeld I. Ab dem 8. Dezember 2011 wurde bei ihm erneut Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, diesmal wegen chronischer Niereninsuffizienz und schwerer Depression.
Ein MDK-Gutachter kam jedoch ohne Untersuchung zu dem Ergebnis, für leichte Tätigkeiten bestehe Arbeitsfähigkeit, und die Krankenkasse stellte daraufhin die Krankengeldzahlung zum 17. Januar 2012 ein.
Widersprüchliche MDK-Gutachten und Ende des Krankengeldes
Nach weiteren Bescheinigungen des Hausarztes sowie einer AU-Bescheinigung der behandelnden Psychiaterin änderte sich die Einschätzung: Ein anderer MDK-Arzt ging nun von Arbeitsunfähigkeit „auf Zeit“ aus.
In der Folge attestierte der Hausarzt weiter Arbeitsunfähigkeit, ab dem 14. März 2012 wurde eine Dialyse durchgeführt, und trotzdem kam später ein chirurgischer MDK-Gutachter erneut ohne Untersuchung zu dem Ergebnis, der Mann dürfte vollschichtig leistungsfähig sein.
Am 2. Juli 2012 beendete die Krankenkasse mit Bescheid die Krankengeldzahlung zum 4. Juli 2012.
Nach Widerspruch: Untersuchung – aber die Dialysetage sprechen dagegen
Im Widerspruchsverfahren wurde der Mann dann doch untersucht, und der MDK-Gutachter räumte ein: An den Dialysetagen sei das Leistungsbild einer leichten Tätigkeit „sicher nicht beschreibbar“.
Mindestens an dialysefreien Tagen könne er jedoch eine leichte Tätigkeit vollzeitig ausüben; wie das leistungsrechtlich umzusetzen sei, sei Sache der Krankenkasse. Genau hier entzündete sich der Streit, denn die Kasse blieb bei „Arbeitsfähigkeit insgesamt“ und verweigerte Krankengeld.
Eilantrag beim Sozialgericht: Jobcenter zahlt, aber das reicht nicht
Der Mann beantragte beim Sozialgericht Lübeck eine einstweilige Anordnung auf Krankengeld. Er legte Bescheinigungen vor, wonach nicht nur die Nierenerkrankung, sondern auch die psychische Erkrankung die Leistungsfähigkeit massiv einschränke.
Sein Antrag auf Arbeitslosengeld I sei wegen Arbeitsunfähigkeit abgelehnt worden, und vom Jobcenter habe er Leistungen nach dem SGB II erhalten, zuletzt rund 865 Euro monatlich – nach seiner Darstellung jedoch deutlich unter dem tatsächlichen Bedarf der Familie.
Sozialgericht lehnt ab – wegen SGB-II-Leistungen kein Eilbedarf?
Das Sozialgericht Lübeck lehnte den Eilantrag ab und meinte, es fehle an einem Anordnungsgrund, weil Leistungen nach dem SGB II gezahlt würden. Eine akute Notlage sei damit nicht gegeben.
Der Mann ging dagegen in Beschwerde zum Landessozialgericht und argumentierte, seine finanzielle Lebensgrundlage werde dennoch akut gefährdet, weil Krankengeld deutlich höher sei als Grundsicherung.
Landessozialgericht: Anspruch und Eilbedarf liegen vor
Das Landessozialgericht hob den Beschluss auf und verpflichtete die Krankenkasse im Wege der einstweiligen Anordnung, ab 1. November 2012 Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen – höchstens bis zum Ende des Hauptsacheverfahrens.
Der Senat stellte klar, dass im Eilverfahren sowohl Anordnungsanspruch (also die wahrscheinliche Rechtsposition) als auch Anordnungsgrund (Eilbedürftigkeit) glaubhaft zu machen sind, und beide in einer Wechselbeziehung stehen: Ist eines besonders stark, sinken die Anforderungen an das andere.
Warum der Senat den Krankengeldanspruch für glaubhaft hielt
Nach Auffassung des Gerichts sprach viel dafür, dass seit dem 13. September 2011 durchgehend Arbeitsunfähigkeit bestand, sogar dann, wenn man – wegen Arbeitslosigkeit – nicht mehr auf die konkrete letzte Stelle, sondern abstrakt auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bzw. jedenfalls auf leichte Tätigkeiten abstellen würde.
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Bescheid prüfenAusschlaggebend waren die übereinstimmenden Einschätzungen der behandelnden Ärzte, insbesondere des Nephrologen und der Psychiaterin, die eine Leistungsfähigkeit auch für leichte Tätigkeiten verneinten.
Die wechselnden MDK-Einschätzungen hielt der Senat dagegen für nicht nachvollziehbar, weil zunächst ohne Untersuchung beurteilt wurde und später ein Chirurg fachfremd die Leistungsfähigkeit bei nephrologischen und psychiatrischen Erkrankungen bewertete.
Dialyse an drei Werktagen: „Theoretisch arbeiten“ reicht nicht
Besonders deutlich wurde das Gericht bei der Frage, ob Arbeitsfähigkeit schon deshalb vorliegt, weil an dialysefreien Tagen theoretisch gearbeitet werden könnte.
Der MDK-Gutachter selbst hatte bestätigt, dass an Dialysetagen ein Leistungsbild nicht beschreibbar ist, und der Senat konnte nicht nachvollziehen, warum die Krankenkasse daraus trotzdem eine generelle Arbeitsfähigkeit ableitete.
Aus Sicht des Gerichts passte das nicht zu der Funktion des Krankengeldes und zur engen Verweisung auf nur gleichartige Tätigkeiten.
Versicherungsschutz: Kein „Abrutschen“ in eine Kassenmitgliedschaft ohne Krankengeld
Die Krankenkasse argumentierte außerdem, es bestehe seit 5. Juli 2012 kein Versicherungsschutz mehr, daher greife eine Versicherungspflicht für Nichtversicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V – ohne Krankengeldanspruch.
Das Landessozialgericht folgte dem nicht, weil bei glaubhaft bestehendem Krankengeldanspruch die Mitgliedschaft nach den Regeln zur Fortdauer der Mitgliedschaft während Krankengeldbezugs fortbesteht. Damit zog auch dieses Argument nicht.
Eilbedarf trotz SGB-II-Leistungen: Grundsicherung ersetzt Krankengeld nicht
Der wichtigste Satz des Beschlusses lautet praktisch: Der Bezug geringerer Leistungen nach dem SGB II nimmt dem Eilverfahren nicht automatisch den Anordnungsgrund. Das Gericht begründete das damit, dass Grundsicherung und Sozialhilfe kein gleichwertiger Ersatz für Leistungen der Sozialversicherung sind und Krankengeld regelmäßig höher ausfällt.
Auch „nur“ 100 oder 200 Euro Differenz seien bei einer Familie und bei ohnehin niedrigen Grundsicherungsleistungen erheblich, zudem sind mit dem SGB II weitere Pflichten verbunden, während § 5 Abs. 1 SGB II den Vorrang anderer Sozialleistungen betont.
Warum die Zahlung erst ab 1. November 2012 angeordnet wurde
Der Senat setzte den Beginn der vorläufigen Krankengeldzahlung auf den 1. November 2012 fest, weil einstweiliger Rechtsschutz vor allem gegenwärtige und zukünftige Notlagen abwenden soll. Rückwirkende Zahlungen sind im Eilverfahren grundsätzlich nicht das Leitbild, auch wenn sie im Hauptsacheverfahren später eine Rolle spielen können.
FAQ: Die fünf wichtigsten Fragen und Antworten
Kann ich Krankengeld per Eilverfahren bekommen, obwohl das Jobcenter schon SGB-II-Leistungen zahlt?
Ja. Nach diesem Beschluss schließt der Bezug geringerer SGB-II-Leistungen den Eilbedarf nicht aus, wenn der Krankengeldanspruch überzeugend glaubhaft gemacht ist.
Was muss ich im Eilverfahren nachweisen?
Sie müssen einen Anordnungsanspruch (hohe Wahrscheinlichkeit, dass Krankengeld zusteht) glaubhaft machen und ebenso einen Anordnungsgrund (Eilbedürftigkeit). Je stärker der Anspruch wirkt, desto weniger streng sind die Anforderungen an die Eilbedürftigkeit – und umgekehrt.
Welche Rolle spielen widersprüchliche MDK-Gutachten?
Wenn MDK-Einschätzungen ohne Untersuchung, fachfremd oder widersprüchlich sind, kann das Gericht sie als weniger überzeugend werten. Ärztliche Befunde der behandelnden Fachärzte können dann stärker ins Gewicht fallen.
Reicht es, wenn ich an dialysefreien Tagen „theoretisch“ arbeiten könnte?
Nicht zwingend. Wenn an Dialysetagen eine Arbeitsleistung nicht realistisch ist und die Gesamtumstände gegen Arbeitsfähigkeit sprechen, kann weiterhin Arbeitsunfähigkeit vorliegen – insbesondere, wenn zusätzliche Erkrankungen wie Depressionen die Leistungsfähigkeit einschränken.
Warum ordnet das Gericht oft nur Zahlungen für die Zukunft an?
Eilverfahren sollen akute und kommende Nachteile verhindern. Rückwirkende Ansprüche werden typischerweise im Hauptsacheverfahren geklärt, auch wenn das im Einzelfall anders aussehen kann.
Fazit
Der Beschluss zeigt, dass Krankenkassen im Eilverfahren nicht mit dem Hinweis durchkommen, Betroffene könnten ja Leistungen nach dem SGB II bekommen. Grundsicherung ist kein gleichwertiger Ersatz für Krankengeld, und schon moderate Differenzen können für Familien spürbar sein.
Wer ärztlich gut dokumentiert arbeitsunfähig ist und bei MDK-Gutachten Zweifel bestehen, kann sich im einstweiligen Rechtsschutz erfolgreich gegen die Krankengeldverweigerung wehren.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
