Wer Pflegegrad 4 hat, schwer krank ist und faktisch ohne Krankenversicherung dasteht, kann nicht warten, bis ein Gericht irgendwann in der Hauptsache entscheidet. Genau darum geht es in einem Beschluss des Landessozialgerichts für das Saarland: Der Senat verpflichtet eine Krankenkasse im Eilverfahren, sofort Leistungen nach dem SGB V zu erbringen – inklusive Krankenversicherungskarte.
Dabei bleibt im Eilverfahren sogar offen, ob der Betroffene am Ende wirklich in die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) gehört. (LSG Saarland, Beschl. v. 25.02.2021, L 2 KR 4/21 B ER)
Inhaltsverzeichnis
Worum es geht: KVdR, 55er-Regelung – und ein Rentner ohne Schutz
Im Kern streiten die Beteiligten darüber, ob ein Bestandsrentner, der viele Jahre nicht gesetzlich krankenversichert war und die Vorversicherungszeit erst durch die 2017 eingeführte Kinder-Anrechnung erfüllt, in die KVdR aufgenommen werden muss.
Die Krankenkasse berief sich auf die sogenannte 55er-Regelung (§ 6 Abs. 3a SGB V) und wollte damit die Aufnahme blockieren. Das Gericht sieht die Rechtslage im Eilverfahren als mindestens offen an – und gewährt deshalb vorläufigen Schutz, weil die Folgen eines „Weiter so ohne Versicherung“ für den Betroffenen existenziell wären.
Der Einzelfall: Seit 2016 faktisch ohne Versicherung, Pflegegrad 4 und teure OPs
Der Antragsteller war zunächst als Rechtsanwalt privat krankenversichert und blieb es auch als Bezieher einer Erwerbsunfähigkeitsrente. Ab 2016 stand er faktisch ohne Krankenversicherungsschutz da, weil die private Krankenversicherung den Schutz beendet hatte.
Der Mann war schwer krank, hatte Pflegegrad 4 und litt an einer Wundheilungsstörung am Amputationsstumpf am linken Vorderfuß, mit dringender Notwendigkeit stationärer Behandlung. Das Gericht hält fest, dass die medizinisch notwendigen Operationen etwa 25.000 Euro kosten würden.
Gleichzeitig war glaubhaft, dass der Antragsteller das nicht zahlen kann: Vermögenswerte waren bis zu 180.000 Euro von der Staatsanwaltschaft gepfändet und unterlagen der Einziehung, seine Renten waren gepfändet oder wurden aufgerechnet.
Private Versicherer stellten eine (Wieder-)Aufnahme zuletzt nur gegen enorme Nachzahlungen in Aussicht – im Raum stand eine Forderung von 50.000 Euro. Unter diesen Umständen war das Abwarten der Hauptsache für den Antragsteller unzumutbar.
Warum das Gericht im Eilverfahren eingreift
Im einstweiligen Rechtsschutz prüft das Gericht zwei Punkte: ob ein Anspruch nicht ausgeschlossen erscheint (Anordnungsanspruch) und ob es dringend ist (Anordnungsgrund). Hier lag die Dringlichkeit auf der Hand: Ohne Versicherung drohten schwere und unzumutbare Nachteile, weil notwendige Behandlungen nicht finanzierbar waren.
Vorläufiger Rechtsschutz bedeutet dabei nicht „endgültig gewonnen“. Er bedeutet: Das Gericht ordnet eine schnelle Zwischenlösung an, wenn sonst irreparable Schäden drohen. Die endgültige Klärung erfolgt später im Hauptverfahren.
Die Folgenabwägung kippt zugunsten des Antragstellers
Der Senat betont: Ist die Rechtslage im Eilverfahren offen, muss eine Folgenabwägung erfolgen. Und die fiel hier klar zugunsten des Antragstellers aus – weil Gesundheitsschutz und notwendige Behandlung nicht auf später verschoben werden können.
Die Rechtslage: Wann Rentner in die KVdR gehören
Grundlage für die Versicherungspflicht in der KVdR ist § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V. Dafür braucht es normalerweise die sogenannte Vorversicherungszeit: Neun Zehntel der zweiten Hälfte des Erwerbslebens muss man Mitglied in der GKV oder familienversichert gewesen sein.
Seit 01.08.2017 gibt es aber eine wichtige Ergänzung: Für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind werden drei Jahre auf diese Mitgliedszeit angerechnet (§ 5 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Im konkreten Fall waren drei Kinder relevant, sodass rechnerisch neun Jahre angerechnet werden konnten.
Sozialgericht und Landessozialgericht gingen davon aus, dass damit die Vorversicherungszeit erfüllt ist; auch die Krankenkasse stellte diesen Punkt zuletzt nicht mehr in Frage.
Kurz erklärt: Was ist die KVdR – und warum ist sie praktisch wichtig?
Die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) ist die Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung für Menschen, die eine gesetzliche Rente beziehen und die Vorversicherungszeiten erfüllen.
In vielen Fällen ist die KVdR finanziell günstiger als eine freiwillige GKV-Mitgliedschaft oder die private Krankenversicherung, weil die Beitragsbemessung typischerweise enger an die gesetzliche Rente gekoppelt ist. Entscheidend ist aber immer der konkrete Einzelfall und welche Einnahmen beitragspflichtig sind.
Der Knackpunkt: Sperrt die 55er-Regelung den Zugang trotzdem?
Die Krankenkasse verwies auf § 6 Abs. 3a SGB V. Danach sind Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, unter bestimmten Bedingungen versicherungsfrei. Voraussetzung ist unter anderem, dass sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren – und zusätzlich, dass sie mindestens die Hälfte dieses Zeitraums versicherungsfrei, befreit oder nicht versicherungspflichtig waren.
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Genau an dieser zweiten Voraussetzung hatte der Senat erhebliche Zweifel. Denn der Antragsteller war in den letzten fünf Jahren vor dem maßgeblichen Stichtag zwar nicht gesetzlich versichert.
#Streitig war aber, ob er damit automatisch auch die qualifizierten Merkmale „versicherungsfrei“, „befreit“ oder „nicht versicherungspflichtig“ erfüllt – oder ob seine Lage davon gerade nicht erfasst ist. Hier trennt das Gericht sauber zwischen „nicht GKV-versichert“ und den speziellen Statusbegriffen des Gesetzes.
Warum das Gericht das Rundschreiben der Kassen kritisch sieht
Besonders brisant ist die Auslegung des § 6 Abs. 3a SGB V durch Verwaltungspraxis: Ein gemeinsames Rundschreiben wollte für bestimmte Bestandsrentner mit Blick auf die „Hälfte dieser Zeit“-Voraussetzung faktisch mit unterschiedlichen Bezugszeiträumen arbeiten. Der Senat äußert dazu deutliche Zweifel.
Nach Wortlaut und Systematik beziehe sich „Hälfte dieser Zeit“ auf denselben Fünfjahreszeitraum, der in Satz 1 genannt wird. Eine Konstruktion mit zwei verschiedenen Zeiträumen finde im Gesetz keine klare Stütze. Damit sagt das Gericht nicht endgültig, dass die Kasse falsch liegt – aber es macht klar: So eindeutig, wie die Kasse behauptet, ist die Rechtslage nicht.
Bestandsrentner und Kinder-Anrechnung: Gesetzeswille vs. Gesetzeswortlaut
Der Senat spricht auch die politische Dimension an: Es mag sein, dass der Gesetzgeber nicht wollte, dass Bestandsrentner, die früher nie gesetzlich versichert waren, allein über die Kinder-Anrechnung in die KVdR rutschen. Aber wenn dieser Wille im Gesetz nicht sauber abgebildet ist, kann die Kasse nicht so behandeln, als gäbe es den Anspruch nicht. Im Eilverfahren reicht es, dass ein Anspruch nicht ausgeschlossen erscheint.
Wichtig: Vorläufiger Schutz geht auch ohne endgültige Feststellung der Mitgliedschaft
Die Krankenkasse meinte, der Beschluss sei nicht umsetzbar, weil keine Mitgliedschaft festgestellt wurde. Das Landessozialgericht stellt klar: Im Streit um Versicherungspflicht kann der vorläufige Rechtsschutz auch so aussehen, dass die Krankenkasse vorläufig Leistungen erbringen muss, ohne dass die Mitgliedschaft endgültig geklärt ist.
Genau deshalb präzisierte das Gericht den Tenor und verpflichtete die Kasse ausdrücklich, sofort eine Krankenversicherungskarte auszuhändigen.
FAQ: Die wichtigsten Fragen zum Beschluss
Gibt es KVdR-Schutz auch im Eilverfahren?
Ja. Wenn unklar ist, ob Versicherungspflicht besteht, kann das Gericht die Krankenkasse im Eilverfahren verpflichten, vorläufig Leistungen nach dem SGB V zu gewähren, damit keine Gesundheitsgefahren entstehen.
Was war hier der entscheidende Grund für die Eilentscheidung?
Der Antragsteller war schwer krank, hatte Pflegegrad 4 und brauchte dringende medizinische Versorgung, die er ohne Versicherung nicht finanzieren konnte. Das Risiko schwerer Nachteile war sofort da.
Welche Rolle spielte die Kinder-Anrechnung ab 2017?
Sie war entscheidend für die Vorversicherungszeit in der KVdR. Durch die Anrechnung von drei Jahren pro Kind konnte der Antragsteller die Vorversicherungszeit erfüllen, obwohl er in der Vergangenheit nicht gesetzlich versichert war.
Kann die 55er-Regelung den Zugang zur GKV trotzdem blockieren?
Das ist umstritten. Das Gericht hält es für offen, ob die Voraussetzungen von § 6 Abs. 3a SGB V hier erfüllt sind. Vor allem die Frage, ob die „Hälfte dieser Zeit“ auf denselben Fünfjahreszeitraum bezogen werden muss, sieht der Senat kritisch.
Muss die Krankenkasse eine Karte ausgeben, obwohl die Mitgliedschaft noch nicht endgültig geklärt ist?
Im Eilverfahren ja, wenn das Gericht die Kasse zur vorläufigen Leistungserbringung verpflichtet. Hier wurde der Tenor ausdrücklich ergänzt, damit die Umsetzung nicht blockiert wird.
Welche Unterlagen sind für einen Eilantrag typischerweise entscheidend?
Vor allem ärztliche Unterlagen, die die Dringlichkeit und die drohenden Folgen belegen (Diagnose, Behandlungsbedarf, zeitliche Dringlichkeit), dazu die Ablehnung der Krankenkasse, Kostenhinweise der Klinik/Praxis und Nachweise zur finanziellen Situation, wenn die Selbstzahlung unzumutbar ist.
Was passiert später mit Beiträgen oder offenen Fragen, wenn ich vorläufig Leistungen bekomme?
Die Eilentscheidung ist vorläufig und gilt bis zur Hauptsacheentscheidung. Wird später anders entschieden, können sich Folgefragen ergeben (etwa zur endgültigen Zuständigkeit). Der Eilbeschluss soll aber verhindern, dass Gesundheitsschäden entstehen, die sich später nicht mehr reparieren lassen.
Fazit
Der Beschluss ist ein klares Signal: Wer ohne Krankenversicherungsschutz ist und dringend medizinische Hilfe braucht, muss nicht erst jahrelang prozessieren, bevor überhaupt eine Behandlung möglich wird. Gerade bei komplizierten KVdR-Fällen mit Kinder-Anrechnung und 55er-Regelung zeigt das Gericht:
Wenn die Rechtslage offen ist, kann im Eilverfahren der Gesundheitsschutz den Ausschlag geben – einschließlich der Pflicht, sofort eine Krankenversicherungskarte auszugeben.
Quellen / Rechtsgrundlagen
LSG Saarland, Beschluss vom 25.02.2021 – L 2 KR 4/21 B ER (Kurzveröffentlichung): https://recht.saarland.de/bssl/document/NJRE001493009
§ 6 SGB V (Versicherungsfreiheit, inkl. Abs. 3a): https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__6.html
DRV-Rundschreiben (Sammlung/Übersicht, zur Einordnung von Verwaltungspraxis): https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Experten/Arbeitgeber-und-Steuerberater/summa-summarum/Rundschreiben/rundschreiben.html
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
