Wer Pflegegrad 2 erhalten möchte, muss erhebliche Beeinträchtigungen seiner Selbstständigkeit nachweisen. Entscheidend ist, ob der Betroffene bei genau festgelegten Verrichtungen dauerhaft auf die Hilfe einer anderen Person angewiesen ist.
Das Sozialgericht Gelsenkirchen lehnte die Klage eines Mannes ab, obwohl er unter starkem Übergewicht, Herzschwäche, eingeschränkter Lungenfunktion und beidseitigen Beinödemen litt. (S 14 P 355/23).
Für Pflegegrad 2 fehlen oft nur wenige Punkte
Der Kläger bezog bereits Leistungen nach Pflegegrad 1. Als der Mann im März 2022 einen höheren Pflegegrad beantragte, untersuchte ihn der Sozialmedizinische Dienst erneut in seiner Wohnung.
Die Pflegefachkraft stellte zwar erhebliche gesundheitliche Beschwerden fest, bewertete seine Einschränkungen aber lediglich mit 21,25 Punkten.
Auch eine zweite Begutachtung im Widerspruchsverfahren führte zu demselben Ergebnis. Schließlich beauftragte das Gericht einen eigenen Sachverständigen. Dieser untersuchte den Kläger ebenfalls zu Hause und bestätigte erneut 21,25 Punkte.
Damit fehlten dem Mann 5,75 Punkte für Pflegegrad 2. Seine Klage blieb erfolglos.
Nicht die Diagnose, sondern die Selbstständigkeit entscheidet
Ob jemand Pflegegrad 2 erhält, hängt nicht von der Zahl oder Schwere seiner Diagnosen ab. Die Gutachter prüfen vielmehr, wie selbstständig der Betroffene seinen Alltag bewältigen kann.
Eine schwere Erkrankung führt deshalb nicht automatisch zu einem höheren Pflegegrad. Umgekehrt kann auch eine Erkrankung, die medizinisch weniger dramatisch erscheint, einen hohen Pflegegrad rechtfertigen, wenn sie die Selbstständigkeit stark einschränkt.
Pflegebedürftig ist nach dem Sozialgesetzbuch, wer wegen gesundheitlicher Beeinträchtigungen Hilfe durch andere Menschen benötigt. Dieser Zustand muss voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen.
Vorübergehende Probleme, etwa durch eine Wunde, einen Knochenbruch oder eine zeitlich begrenzte Behandlung, erhöhen den Pflegegrad deshalb häufig nicht. Im entschiedenen Fall musste zwar täglich eine nässende Wunde versorgt werden. Der Sachverständige ging aber davon aus, dass sie bei konsequenter Behandlung voraussichtlich innerhalb von weniger als sechs Monaten abheilen würde.
Sechs Module bestimmen den Pflegegrad
Die Begutachtung erfasst sechs Lebensbereiche. Im ersten Modul prüfen die Gutachter die Mobilität. Dazu gehören der Positionswechsel im Bett, das Sitzen, das Umsetzen, das Gehen innerhalb der Wohnung und das Treppensteigen.
Im zweiten Modul geht es um kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Geprüft wird unter anderem, ob die betroffene Person Angehörige erkennt, zeitlich und örtlich orientiert ist, Gefahren wahrnimmt, Entscheidungen trifft, Aufforderungen versteht und Gesprächen folgen kann.
Das dritte Modul betrifft Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Besonders wichtig ist das vierte Modul zur Selbstversorgung. Hier prüfen die Gutachter, ob der Betroffene sich waschen, duschen, anziehen, essen, trinken und die Toilette benutzen kann.
Im fünften Modul geht es um den Umgang mit Erkrankungen und Therapien. Dazu gehören Medikamente, Injektionen, Sauerstoffgaben, Kompressionsstrümpfe, Verbandswechsel, Arztbesuche und andere medizinisch notwendige Maßnahmen. Das sechste Modul erfasst die Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte.
Die Module zählen unterschiedlich stark
Die Punkte aus den sechs Bereichen fließen nicht gleichmäßig in das Ergebnis ein. Die Mobilität macht nur zehn Prozent der Gesamtbewertung aus. Die Selbstversorgung erhält dagegen ein Gewicht von 40 Prozent.
Der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen zählt mit 20 Prozent. Die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte fließt mit 15 Prozent ein.
Die Module zu kognitiven Fähigkeiten sowie zu Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen werden zusammen betrachtet. Von diesen beiden Bereichen zählt nur der jeweils höhere gewichtete Wert. Zusammen können sie höchstens 15 Prozent der Gesamtbewertung ausmachen.
Diese Gewichtung erklärt, warum eine zusätzliche Einschränkung nicht immer zu mehr Gesamtpunkten führt. Im Fall des Klägers hätte selbst eine schlechtere Bewertung beim Treppensteigen den Pflegegrad nicht verändert.
Ob er beim Treppensteigen als überwiegend unselbstständig oder vollständig unselbstständig galt, spielte rechnerisch keine Rolle. Beide Einstufungen führten innerhalb des Mobilitätsmoduls zu demselben gewichteten Ergebnis von 2,5 Punkten.
Ein Rollator bedeutet nicht automatisch Unselbstständigkeit
Der Kläger argumentierte, er könne sich innerhalb seiner Wohnung nicht selbstständig fortbewegen. Der Sachverständige beobachtete jedoch, dass er mit seinem Rollator zügig und ohne erkennbare Schwierigkeiten durch die Wohnung ging.
Nach den Begutachtungsrichtlinien gilt ein Mensch auch dann als selbstständig, wenn er dafür ein Hilfsmittel benötigt. Wer sich mit Rollator, Gehstock oder Haltegriffen ohne personelle Unterstützung bewegen kann, erhält deshalb nicht automatisch Punkte für Unselbstständigkeit.
Das gilt auch beim Aufstehen. Der Kläger benötigte Hilfe, um aus seinem sehr niedrigen Bett hochzukommen. Der Sachverständige verwies darauf, dass sich das Problem durch eine Erhöhung des Bettes leicht beseitigen lasse. Von einem normal hohen Sitzmöbel konnte der Mann selbstständig aufstehen.
Gutachter dürfen daher berücksichtigen, ob ein Hilfsmittel oder eine einfache Veränderung der Wohnung die Selbstständigkeit wiederherstellt. Pflegebedürftigkeit setzt grundsätzlich voraus, dass die Hilfe einer anderen Person erforderlich ist.
Selbstständigkeit wird praktisch geprüft
Die Begutachtung beschränkt sich nicht auf ärztliche Diagnosen und Angaben des Antragstellers. Gutachter beobachten häufig direkt, wie sich der Betroffene in seiner Wohnung bewegt, aufsteht, setzt oder Hilfsmittel benutzt.
Im Verfahren erklärte der Kläger, er sei beim Positionswechsel im Bett, beim Umsetzen und beim Gehen innerhalb seiner Wohnung unselbstständig. Die Beobachtungen des Gerichtssachverständigen bestätigten das jedoch nicht.
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Auch das Treppensteigen konnte nicht unmittelbar geprüft werden, weil der Kläger dies bei der Untersuchung ablehnte. Der Gutachter sah allerdings keine medizinischen Gründe, weshalb der Mann eine Treppe nicht mit Festhalten, Stützen und Pausen bewältigen könne.
Wer einen höheren Pflegegrad beantragt, sollte bei der Begutachtung daher möglichst alle relevanten Einschränkungen zeigen. Lässt sich eine Verrichtung nicht vorführen, sollte nachvollziehbar dokumentiert sein, warum sie medizinisch nicht möglich oder gefährlich ist.
Hilfe im Haushalt bringt nicht automatisch Pflegepunkte
Der Kläger benötigte nach den Feststellungen des Sozialmedizinischen Dienstes vor allem Unterstützung im Haushalt. Genau diese Hilfe führte jedoch nicht zu den benötigten Punkten.
Einkaufen, Kochen, Wäschewaschen, Wohnungsreinigung sowie der Umgang mit Geld, Behörden oder Dienstleistungen werden nicht als eigenständiges Modul bewertet. Solche Schwierigkeiten können zwar Hinweise auf Einschränkungen liefern. Sie erhöhen den Pflegegrad aber nur, wenn sie sich einem der sechs gesetzlich festgelegten Bereiche zuordnen lassen.
Dass eine andere Person die Wäsche wäscht oder die Wohnung reinigt, bedeutet deshalb nicht automatisch, dass Pflegegrad 2 vorliegt. Auch die Zubereitung einfacher Mahlzeiten gehört nach der Entscheidung grundsätzlich zur Haushaltsführung.
Anders kann es aussehen, wenn jemand die Nahrung wegen körperlicher oder geistiger Einschränkungen nicht mundgerecht zubereiten, nicht selbstständig essen oder nicht ausreichend trinken kann. Dann betrifft die Einschränkung die Selbstversorgung und kann Punkte bringen.
Hilfe durch Angehörige beweist noch keine Unselbstständigkeit
Die Lebensgefährtin des Klägers stellte seine Medikamente zusammen. Der Sachverständige sah darin trotzdem keinen pflegerelevanten Hilfebedarf, weil der Mann nach seiner Einschätzung körperlich und geistig in der Lage war, die Medikamente selbst zu richten.
Für die Begutachtung zählt deshalb nicht allein, wer eine Aufgabe tatsächlich übernimmt. Entscheidend ist, ob der Betroffene sie selbst erledigen könnte.
Angehörige übernehmen aus Vorsicht, Bequemlichkeit oder Gewohnheit häufig Tätigkeiten, die der Pflegebedürftige noch selbst bewältigen kann. Solche freiwilligen Hilfen erhöhen den Pflegegrad nicht.
Anders lag es bei den Kompressionsstrümpfen. Diese konnte der Kläger nicht allein an- und ausziehen. Der Gutachter berücksichtigte den notwendigen Unterstützungsbedarf deshalb im Modul zum Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen.
Pflegegrad 2 beginnt bei 27 Punkten
Pflegegrad 1 erhalten Betroffene ab 12,5 und unter 27 Gesamtpunkten. Für Pflegegrad 2 müssen mindestens 27 und weniger als 47,5 Punkte erreicht werden.
Pflegegrad 3 beginnt bei 47,5 Punkten, Pflegegrad 4 bei 70 Punkten und Pflegegrad 5 bei 90 Punkten. Maximal sind 100 gewichtete Punkte möglich.
Die Punktgrenzen gelten strikt. Wer 26,75 Punkte erreicht, erfüllt die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 nicht. Gerichte und Pflegekassen dürfen den fehlenden Abstand nicht aus sozialen Erwägungen aufrunden.
Ein älteres Gutachten reicht häufig nicht aus
Der Kläger berief sich auf das Gutachten aus dem Juli 2021, das mit 33,75 Punkten Pflegegrad 2 bejaht hatte. Seinen neuen Antrag stellte er allerdings erst im März 2022.
Das Gericht hielt das ältere Gutachten nicht für geeignet, den Pflegebedarf ab diesem Zeitpunkt zuverlässig nachzuweisen. Entscheidend war der Zustand im Zeitraum, für den der Kläger die höheren Leistungen verlangte.
Aktuelle Begutachtungen wiegen deshalb regelmäßig stärker als ältere Stellungnahmen. Wer einen Verschlimmerungsantrag stellt, benötigt möglichst aktuelle ärztliche Berichte und konkrete Nachweise über den gegenwärtigen Hilfebedarf.
Ein Pflegetagebuch kann dabei helfen. Darin sollten Betroffene und Angehörige über mehrere Tage festhalten, bei welchen Verrichtungen Hilfe erforderlich ist, welche Art der Unterstützung geleistet wird und wie häufig sie anfällt.
So weisen Sie einen höheren Pflegegrad nach
Für einen erfolgreichen Höherstufungsantrag müssen Sie konkrete Einschränkungen benennen. Allgemeine Aussagen wie „Ich kann fast nichts mehr allein“ reichen regelmäßig nicht aus.
Beschreiben Sie stattdessen genau, ob eine andere Person Sie vollständig übernehmen, teilweise unterstützen, anleiten oder beaufsichtigen muss. Halten Sie fest, wie oft diese Hilfe erforderlich ist und was ohne Unterstützung passiert.
Ärztliche Unterlagen sollten nicht nur Diagnosen aufzählen. Wichtig sind Angaben zu deren Auswirkungen auf Beweglichkeit, Körperpflege, Orientierung, Verhalten, Medikamenteneinnahme und Tagesgestaltung.
Prüfen Sie außerdem das Pflegegutachten sorgfältig. Wurden Einschränkungen ausgelassen oder zu günstig bewertet, sollten Sie im Widerspruch konkret auf das jeweilige Modul und das betreffende Kriterium eingehen.
FAQ zum Pflegegrad 2
Wie viele Punkte brauche ich für Pflegegrad 2?
Pflegegrad 2 beginnt bei mindestens 27 gewichteten Gesamtpunkten. Unterhalb dieser Grenze bleibt es bei Pflegegrad 1, sofern mindestens 12,5 Punkte erreicht werden.
Zählen Einkaufen, Putzen und Wäschewaschen bei der Begutachtung?
Nicht als eigenständige Kriterien. Schwierigkeiten bei der Haushaltsführung erhöhen den Pflegegrad nur, soweit sie auf Einschränkungen in einem der sechs gesetzlich festgelegten Module beruhen.
Kann ich trotz Rollator als selbstständig gelten?
Ja. Wer sich mit einem Rollator ohne Hilfe einer anderen Person sicher innerhalb der Wohnung fortbewegen kann, gilt bei diesem Kriterium grundsätzlich als selbstständig.
Quellenverzeichnis
Sozialgericht Gelsenkirchen: Urteil vom 3. Juli 2024, S 14 P 355/23
Sozialgesetzbuch Elftes Buch: §§ 14 und 15 SGB XI
Versorgungsmedizinischer Dienst: Begutachtungsrichtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
