Ein schwer kranker Rentner ohne Krankenversicherung darf nicht monatelang auf das Hauptsacheverfahren verwiesen werden, wenn offen ist, ob er in die Krankenversicherung der Rentner aufgenommen werden muss. Das Landessozialgericht für das Saarland verpflichtete die Krankenkasse im Eilverfahren, vorläufig Leistungen nach dem SGB V zu gewähren und dem Rentner unverzüglich eine Krankenversicherungskarte auszuhändigen. (Az.: L 2 KR 4/21 B ER)
Inhaltsverzeichnis
Krankenversicherung der Rentner kann existenziell sein
Die Krankenversicherung der Rentner, kurz KVdR, ist für viele Rentnerinnen und Rentner entscheidend. Wer dort pflichtversichert ist, erhält die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und zahlt Beiträge nach den Regeln der gesetzlichen Krankenkassen.
Gerade bei schweren Erkrankungen kann die Frage über Leben, Gesundheit und finanzielle Existenz entscheiden. Wer keine Krankenversicherung hat, steht bei notwendigen Operationen, Medikamenten und stationären Behandlungen vor kaum tragbaren Kosten.
Worum ging es vor dem Landessozialgericht?
Der Antragsteller bezog bereits seit vielen Jahren eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Zuvor war er als Rechtsanwalt tätig und privat krankenversichert.
Seit 2016 war er nach den Feststellungen des Gerichts nicht mehr krankenversichert. Seine private Krankenversicherung hatte ihm gekündigt. Eine neue private Krankenversicherung erhielt er nicht, weil Versicherer hohe Nachzahlungen verlangten.
Der Rentner war schwer krank, hatte Pflegegrad 4 und benötigte wegen einer Wundheilungsstörung am Amputationsstumpf eine stationäre Behandlung. Die notwendigen Operationen sollten etwa 25.000 Euro kosten.
Krankenkasse lehnte die gesetzliche Absicherung ab
Die Krankenkasse wollte den Rentner nicht in die gesetzliche Krankenversicherung aufnehmen. Sie berief sich im Kern darauf, dass er lange privat krankenversichert gewesen sei und nach Vollendung des 55. Lebensjahres nicht mehr in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln könne.
Genau hier lag der Streitpunkt. Denn bei Rentnern gelten besondere Vorschriften zur Krankenversicherung der Rentner. Zugleich gibt es eine Sperrregelung für Personen, die erst nach dem 55. Geburtstag versicherungspflichtig werden.
Das Landessozialgericht musste deshalb prüfen, ob der Anspruch des Rentners auf gesetzliche Leistungen ausgeschlossen war oder ob zumindest ernsthafte Zweifel bestanden.
Die Vorversicherungszeit in der KVdR ist der zentrale Schlüssel
Nach Paragraf 5 Absatz 1 Nummer 11 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch sind Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, wenn sie die Voraussetzungen für eine Rente erfüllen, diese Rente beantragt haben und die sogenannte Vorversicherungszeit erfüllen. Maßgeblich ist dabei die zweite Hälfte des Erwerbslebens; in dieser Zeit müssen grundsätzlich neun Zehntel mit gesetzlicher Mitgliedschaft oder Familienversicherung belegt sein.
Diese Regel ist für viele Betroffene schwierig. Wer lange privat versichert war, als Selbstständiger gearbeitet hat oder nicht gesetzlich familienversichert war, verfehlt die Vorversicherungszeit oft.
Seit dem 1. August 2017 gilt aber eine wichtige Erleichterung. Für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind werden pauschal drei Jahre auf die Vorversicherungszeit angerechnet. Diese Regelung ergibt sich aus Paragraf 5 Absatz 2 Satz 3 SGB V und wird auch in aktuellen Informationen der Deutschen Rentenversicherung zur KVdR dargestellt.
Drei Jahre pro Kind können den Zugang zur KVdR öffnen
Im entschiedenen Fall wurden dem Rentner Zeiten für ein Kind, eine Stieftochter und ein Pflegekind angerechnet. Dadurch kamen insgesamt neun Jahre hinzu.
Das Sozialgericht hatte bereits angenommen, dass der Rentner dadurch die Vorversicherungszeit erfüllt. Auch die Krankenkasse bestritt nach den Feststellungen des Landessozialgerichts nicht ausdrücklich, dass die Vorversicherungszeit durch die Kinderanrechnung erfüllt war.
Damit verschob sich die zentrale Frage: Verhindert die Altersgrenze ab 55 Jahren trotzdem den Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung?
Die 55-Jahre-Regel sperrt nicht automatisch jeden Zugang
Paragraf 6 Absatz 3a SGB V bestimmt, dass Personen versicherungsfrei sind, wenn sie nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden und in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren.
Zusätzlich muss aber eine weitere Voraussetzung erfüllt sein: Die Person muss mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder wegen hauptberuflicher Selbstständigkeit nicht versicherungspflichtig gewesen sein.
Genau an diesem zweiten Prüfungsschritt setzte das Landessozialgericht an. Der Rentner war zwar in den fünf Jahren vor dem 1. August 2017 nicht gesetzlich krankenversichert. Er war in diesem Zeitraum aber nicht deshalb außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung, weil er versicherungsfrei, befreit oder hauptberuflich selbstständig war.
Er war vielmehr Rentner und erfüllte bis zur Gesetzesänderung die Vorversicherungszeit für die KVdR nicht.
Gericht zweifelt an der Berechnung der Krankenkasse
Die Krankenkasse stützte sich auf eine Verwaltungsauslegung, nach der bei bestimmten Bestandsrentnern zwei unterschiedliche Fünf-Jahres-Zeiträume gebildet werden sollten. Ein Zeitraum sollte vor dem Eintritt der Versicherungspflicht liegen, ein anderer vor dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben.
Das Landessozialgericht hatte daran erhebliche Zweifel. Der Gesetzeswortlaut spreche dafür, nur auf den Fünf-Jahres-Zeitraum vor Eintritt der Versicherungspflicht abzustellen.
Die Formulierung „Hälfte dieser Zeit“ beziehe sich nach Wortlaut und Systematik auf die unmittelbar zuvor genannte Zeitspanne. Für zwei unterschiedliche Fünf-Jahres-Zeiträume sah der Senat im Gesetz keine tragfähige Grundlage.
Auch Bestandsrentner können nicht ohne Prüfung ausgeschlossen werden
Besonders wichtig ist der Hinweis des Gerichts zu Bestandsrentnern. Es könne zwar sein, dass der Gesetzgeber nicht ausdrücklich daran gedacht habe, bereits seit Jahren privat versicherte Rentner über die Kinderanrechnung in die KVdR zu bringen.
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Ein solcher möglicher gesetzgeberischer Wille müsse sich aber im Gesetzeswortlaut niederschlagen. Wenn das Gesetz den Ausschluss nicht klar regelt, könne ein Anspruch auf Aufnahme in die KVdR nicht einfach verneint werden.
Das Gericht entschied nicht endgültig, dass der Rentner sicher Mitglied der KVdR ist. Im Eilverfahren reichte aber, dass die Rechtslage offen war und gewichtige Gründe für den Rentner sprachen.
Eilverfahren schützt vor schweren gesundheitlichen Nachteilen
Im einstweiligen Rechtsschutz geht es nicht darum, jede Rechtsfrage endgültig zu klären. Das Gericht prüft, ob ein Anspruch zumindest möglich ist und ob dem Betroffenen schwere Nachteile drohen, wenn er auf das Hauptsacheverfahren warten muss.
Hier waren die Nachteile massiv. Der Rentner war schwer krank, pflegebedürftig und benötigte dringend stationäre medizinische Behandlung.
Zugleich konnte er die Operationen nicht selbst bezahlen. Seine Vermögenswerte waren gepfändet, seine Renten belastet, und eine private Absicherung war praktisch nicht erreichbar.
Folgenabwägung fiel zugunsten des Rentners aus
Weil der Ausgang des Hauptsacheverfahrens offen war, nahm das Landessozialgericht eine Folgenabwägung vor. Diese fiel eindeutig zugunsten des Rentners aus.
Ohne vorläufige Leistungen drohten schwere und unzumutbare Beeinträchtigungen. Die notwendige medizinische Behandlung wäre gefährdet gewesen.
Für die Krankenkasse war es dagegen zumutbar, vorläufig Leistungen nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren. Deshalb blieb die Beschwerde der Krankenkasse erfolglos.
Krankenkasse musste Krankenversicherungskarte aushändigen
Das Landessozialgericht präzisierte die Entscheidung des Sozialgerichts. Die Krankenkasse musste nicht nur vorläufig Leistungen gewähren, sondern dem Rentner auch unverzüglich eine Krankenversicherungskarte aushändigen.
Das ist praktisch wichtig. Ohne Karte können Betroffene zwar theoretisch Ansprüche haben, geraten im Alltag aber dennoch in massive Versorgungsschwierigkeiten.
Das Gericht stellte damit klar: Vorläufiger Rechtsschutz muss so ausgestaltet sein, dass medizinische Versorgung tatsächlich erreichbar wird.
Warum diese Entscheidung für Rentner wichtig ist
Die Entscheidung zeigt, dass Krankenkassen Rentner nicht vorschnell mit Hinweis auf frühere private Versicherung oder die 55-Jahre-Grenze abweisen dürfen. Entscheidend ist eine genaue Prüfung der gesetzlichen Voraussetzungen.
Besonders relevant ist das für Bestandsrentner, die durch Kinder, Stiefkinder oder Pflegekinder nachträglich die Vorversicherungszeit erfüllen könnten. Die pauschale Kinderanrechnung kann den Zugang zur KVdR öffnen.
Wer schwer krank ist und keine ausreichende Absicherung hat, muss außerdem nicht immer das lange Hauptsacheverfahren abwarten. Bei drohenden schweren gesundheitlichen Nachteilen kann einstweiliger Rechtsschutz der richtige Weg sein.
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Was ist die Krankenversicherung der Rentner?
Die Krankenversicherung der Rentner ist keine eigene Krankenkasse, sondern eine Pflichtversicherung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Rentner werden dort versichert, wenn sie die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, vor allem die notwendige Vorversicherungszeit.
Welche Rolle spielen Kinder bei der Vorversicherungszeit?
Für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind werden grundsätzlich drei Jahre auf die Vorversicherungszeit angerechnet. Dadurch können Rentner die Voraussetzungen der KVdR erfüllen, obwohl ihnen ohne diese Anrechnung Zeiten fehlen würden.
Können auch privat versicherte Rentner in die KVdR kommen?
Das ist nicht ausgeschlossen, aber rechtlich schwierig. Entscheidend sind die Vorversicherungszeit, die Kinderanrechnung und die Sperrregelung für Personen über 55 Jahre. Das Landessozialgericht stellte klar, dass ein Anspruch jedenfalls nicht pauschal ausgeschlossen werden darf.
Bedeutet die 55-Jahre-Regel immer das Ende jeder Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung?
Nein. Die Regel sperrt den Eintritt der Versicherungspflicht nur, wenn alle gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Dazu gehört nicht nur fehlende gesetzliche Versicherung in den letzten fünf Jahren, sondern auch ein weiterer Ausschlusstatbestand für mindestens die Hälfte dieser Zeit.
Was können Betroffene tun, wenn die Krankenkasse die KVdR ablehnt?
Betroffene sollten den Ablehnungsbescheid prüfen lassen und fristgerecht Widerspruch einlegen. Wenn dringend medizinische Behandlung nötig ist und schwere Nachteile drohen, kann zusätzlich ein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht gestellt werden.
Fazit
Das Landessozialgericht für das Saarland stärkt Rentner, die zwischen privater Krankenversicherung, fehlender Absicherung und komplizierten KVdR-Regeln gefangen sind. Eine Krankenkasse darf die gesetzliche Absicherung nicht vorschnell verweigern, wenn die Rechtslage offen ist und die Vorversicherungszeit durch Kinderanrechnung erfüllt sein kann.
Besonders deutlich wird: Die 55-Jahre-Regel ist kein pauschales Verbot jeder gesetzlichen Absicherung im Alter. Sie muss genau nach Wortlaut und Voraussetzungen geprüft werden.
Für schwer kranke Betroffene ist die Entscheidung existenziell. Drohen ohne Krankenversicherung schwere gesundheitliche Schäden, kann das Sozialgericht die Krankenkasse im Eilverfahren verpflichten, vorläufig Leistungen zu gewähren und eine Krankenversicherungskarte auszuhändigen.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
