Wenn Pflege rund um die Uhr nötig ist, reicht die Leistung der Pflegekasse häufig nicht aus – Betroffene bleiben auf hohen Eigenanteilen sitzen. Genau darum ging es in einem Urteil des Sozialgerichts Augsburg: Ein Sozialhilfeträger hatte zusätzliche Hilfe zur Pflege abgelehnt und den Eigenanteil klein gerechnet.
Das Gericht stellte klar: Für den Grundpflege-Anteil gilt der Stundensatz aus den Vergütungsvereinbarungen nach dem Pflegeversicherungsrecht – nicht der (deutlich niedrigere) Satz aus der Krankenversicherung. (SG Augsburg, Urteil v. 09.02.2023 – S 6 SO 153/21)
Inhaltsverzeichnis
Worum ging es in dem Verfahren?
Der Kläger, Jahrgang 1974, erlitt nach einem Mückenstich im Urlaub eine schwere Infektion. Seit 2020 ist er Wachkomapatient und wird in einer von einem Pflegedienst betreuten Wohngemeinschaft versorgt. Seine Ehefrau handelt für ihn als gesetzliche Betreuerin.
Der Pflegedienst verpflichtete sich vertraglich, an allen Tagen rund um die Uhr mindestens eine geeignete Pflegekraft in der Wohngemeinschaft vorzuhalten. Diese Pflegekräfte erbringen zwei Arten von Leistungen, die im Alltag ineinandergreifen: medizinische Behandlungspflege (Krankenversicherung) und körperbezogene Pflegemaßnahmen/Grundpflege (Pflegeversicherung). Trotz Pflegesachleistungen der Pflegekasse blieb ein erheblicher Eigenanteil übrig, der monatlich im Bereich von etwa 1.500 bis 1.600 Euro lag.
Genau für diesen ungedeckten Teil wurde ergänzende Hilfe zur Pflege beim Sozialamt beantragt.
Warum lehnte das Sozialamt ab?
Der Sozialhilfeträger argumentierte sinngemäß so: Wenn dieselbe Pflegekraft sowohl Behandlungspflege als auch Grundpflege in einer 24-Stunden-Versorgung erbringt, müsse man die Kosten nach einem einheitlichen, niedrigeren Stundensatz berechnen – nämlich nach dem Satz, den die Krankenkasse für die Intensivpflege zahlt (hier: 21 Euro pro Stunde).
Außerdem verwies die Behörde auf eine Kostenabgrenzung nach Minuten: Bei Pflegegrad 5 seien täglich 141 Minuten als Grundpflegeanteil anzusetzen. Rechnet man diese Minuten aber mit dem niedrigen Krankenversicherungs-Stundensatz, liege der Betrag sogar unter der Sachleistungsgrenze der Pflegekasse. Ergebnis der Behörde: kein ungedeckter Bedarf, also keine Hilfe zur Pflege.
Was entschied das Sozialgericht Augsburg?
Das Gericht gab dem Kläger Recht und verpflichtete den Sozialhilfeträger, Hilfe zur Pflege zu gewähren – und dabei die Stundensätze aus den Vergütungsvereinbarungen nach § 89 SGB XI zugrunde zu legen, soweit die Pflegekassenleistungen den Bedarf nicht abdecken.
Der Kern der Entscheidung ist für Pflegebedürftige wesentlich: Grundpflege bleibt Grundpflege – auch wenn sie von derselben Pflegekraft erbracht wird, die daneben Behandlungspflege leistet. Und die Abrechnung körperbezogener Pflegemaßnahmen richtet sich nach den Pflegevergütungen des SGB XI.
Bindung an die Vergütungsvereinbarung nach SGB XI
Das Gericht stellte klar, dass § 76a SGB XII eine Bindungswirkung an die Vergütungsvereinbarungen aus dem Pflegeversicherungsrecht anordnet, wenn es um zugelassene Pflegeeinrichtungen geht. Der Sozialhilfeträger kann sich bei Hilfe zur Pflege nicht dadurch aus der Verantwortung ziehen, dass er auf eine andere – günstigere – Vergütungsvereinbarung der Krankenkasse verweist.
Mit anderen Worten: Der Sozialhilfeträger darf die Grundpflege nicht „billig rechnen“, nur weil die Krankenkasse die Behandlungspflege günstiger vergütet – schon gar nicht, wenn die Pflegekasse den Bedarf betragsmäßig begrenzt und dadurch überhaupt erst ein Eigenanteil entsteht.
Warum der Krankenversicherungs-Stundensatz nicht maßgeblich ist
Die Vereinbarung nach dem Krankenversicherungsrecht (häusliche Krankenpflege/Intensivpflege) betrifft nur die Leistungen, für die die Krankenkasse zuständig ist. Für die Grundpflege ist sie nicht der richtige Maßstab.
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Das Gericht hat außerdem deutlich gemacht, dass weder ein älteres Urteil des Bundessozialgerichts noch die Kostenabgrenzungs-Richtlinie verlangen, alles zwingend über einen einheitlichen Stundensatz abzurechnen.
Die Richtlinien helfen zwar bei der zeitlichen Abgrenzung (wie viele Minuten Grundpflege), entscheiden aber nicht, dass dieser Anteil automatisch zum Krankenversicherungs-Satz abgerechnet werden muss.
Was bedeutet das Urteil für Betroffene in der Praxis?
Für Familien mit 24-Stunden-Intensivpflege ist das Urteil ein wichtiger Hebel gegen hohe Eigenanteile. Denn in der Praxis entstehen Eigenanteile oft genau dann, wenn die Pflegekasse nur bis zu ihrer Sachleistungsgrenze zahlt,
die Grundpflege dennoch in erheblichem Umfang anfällt,
und der Pflegedienst für Grundpflege nach SGB XI-Stundensätzen abrechnen muss.
Dann kann ergänzende Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII die Lücke schließen – und zwar auf Basis der Pflegevergütungen, nicht auf Basis des oft deutlich niedrigeren Krankenversicherungs-Stundensatzes.
FAQ: Die fünf wichtigsten Fragen zum Urteil
1. Worum ging es im Kern?
Um die Frage, ob das Sozialamt bei 24-Stunden-Intensivpflege den Grundpflegeanteil mit dem niedrigen Stundensatz der Krankenkasse berechnen darf – oder ob die höheren SGB XI-Vergütungen gelten. Das Gericht entschied: Für Grundpflege gelten die SGB XI-Vergütungen.
2. Gilt bei Pflegegrad 5 immer der Grundpflegeanteil von 141 Minuten täglich?
Die 141 Minuten stammen aus der Kostenabgrenzung in solchen Konstellationen mit sehr hohem behandlungspflegerischem Bedarf. Entscheidend ist: Auch wenn nach Minuten abgegrenzt wird, ist die Abrechnung der Grundpflege trotzdem nach den Pflegevergütungen des SGB XI vorzunehmen.
3. Warum ist § 76a SGB XII so wichtig?
Weil diese Vorschrift den Sozialhilfeträger an die Vergütungsvereinbarungen nach dem SGB XI bindet, wenn zugelassene Pflegeeinrichtungen Leistungen erbringen. Das Sozialamt kann den Preis nicht frei festsetzen oder auf Krankenkassen-Vergütungen ausweichen.
4. Heißt das Urteil, dass immer ein Eigenanteil übernommen werden muss?
Nicht automatisch. Übernommen wird der Teil, der nach korrekter Abrechnung der Grundpflege verbleibt und nicht schon durch Pflegesachleistungen der Pflegekasse gedeckt ist – vorausgesetzt, Bedürftigkeit liegt vor (kein ausreichendes Einkommen/Vermögen).
5. Was sollten Betroffene tun, wenn das Sozialamt mit dem Krankenkassen-Stundensatz rechnet?
Widerspruch einlegen und die Abrechnung nach § 89 SGB XI sowie die Bindungswirkung nach § 76a SGB XII einfordern. Wichtig ist, die konkreten Pflegeverträge, Abrechnungen und die Pflegesachleistungsgrenze der Pflegekasse vorzulegen.
Fazit
Das Sozialgericht Augsburg stärkt Betroffene, die in der 24-Stunden-Intensivpflege mit hohen Eigenanteilen kämpfen. Die Grundpflege bleibt eine Leistung der Pflegeversicherung – und wenn sie nicht vollständig durch die Pflegekasse gedeckt ist, muss der Sozialhilfeträger ergänzen. Entscheidend ist:
Der Maßstab ist die Vergütung nach SGB XI, nicht der billigere Stundensatz der Krankenkasse. Wer als Betroffener oder Angehöriger einen Ablehnungsbescheid erhält, sollte genau prüfen lassen, mit welchen Stundensätzen das Amt gerechnet hat – und ob dadurch der Eigenanteil künstlich „weggerechnet“ wurde.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
