Menschen mit Behinderung und Pflegebedarf haben häufig Ansprüche gegenüber mehreren Stellen. Die Pflegekasse finanziert Pflegeleistungen, während die Eingliederungshilfe eine selbstbestimmte Teilhabe ermöglichen soll. Im Alltag lassen sich diese Aufgaben jedoch nicht immer sauber trennen. Dann dürfen sich die Behörden nicht einfach gegenseitig die Verantwortung zuschieben.
Das Beispiel von Jean-Claude aus Rastatt zeigt, wie Betroffene eine koordinierte Hilfeplanung erreichen können. Jean-Claude ist eine fiktive Person; das Beispiel bildet typische Beratungssituationen ab.
Jean-Claude benötigt Pflege und Assistenz
Jean-Claude ist 46 Jahre alt, lebt allein in einer Wohnung in Rastatt und nutzt wegen einer fortschreitenden neurologischen Erkrankung einen Rollstuhl. Bei ihm wurden ein Grad der Behinderung von 80 und Pflegegrad 3 festgestellt.
Morgens benötigt er Unterstützung beim Aufstehen, Waschen und Anziehen. Außerdem braucht er Begleitung zu Behörden, beim Einkaufen und für die Teilnahme an Veranstaltungen. Ein ambulanter Pflegedienst übernimmt die körperbezogene Pflege. Für seine soziale Teilhabe erhält Jean-Claude Assistenzleistungen vom Landkreis Rastatt.
Probleme entstehen, weil sich die Tätigkeiten überschneiden. Muss die Assistenzkraft Jean-Claude vor einem Behördentermin beim Anziehen helfen oder ihn auf die Toilette begleiten, verweist der Eingliederungshilfeträger auf die Pflegekasse. Die Pflegekasse wiederum erklärt, die Hilfe sei Teil der Assistenz. Dadurch entstehen Versorgungslücken.
Pflege und Teilhabe verfolgen unterschiedliche Ziele
Entscheidend ist nicht allein, welche Handlung vorgenommen wird. Ebenso wichtig ist der Zweck der Unterstützung. Hilfe beim Anziehen kann Teil der morgendlichen Pflege sein. Erfolgt sie unmittelbar vor einem Konzertbesuch, kann sie zugleich der sozialen Teilhabe dienen.
| Bedarf im Einzelfall | Zunächst zu prüfender Leistungsträger |
|---|---|
| Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Unterstützung im Haushalt | Pflegekasse bei anerkanntem Pflegegrad |
| Begleitung, Alltagsassistenz und Unterstützung bei sozialer Teilhabe | Träger der Eingliederungshilfe |
| Medikamentengabe oder andere ärztlich verordnete Behandlungspflege | Krankenkasse |
| Nicht durch die Pflegeversicherung gedeckter notwendiger Pflegebedarf | Sozialhilfeträger im Rahmen der Hilfe zur Pflege |
Die Tabelle bietet nur eine erste Orientierung. Entscheidend bleiben der individuelle Bedarf und das Ziel der jeweiligen Leistung. Eine Behörde darf einen Antrag deshalb nicht allein anhand der Bezeichnung einer Tätigkeit ablehnen.
Eingliederungshilfe ist nicht automatisch nachrangig
Ein verbreiteter Irrtum lautet: Sobald ein Pflegegrad vorliegt, müsse immer zuerst die Pflegeversicherung alle Hilfen übernehmen. Das stimmt so nicht.
Nach § 13 Absatz 3 SGB XI bleiben Leistungen der Eingliederungshilfe neben den Leistungen der Pflegeversicherung bestehen. Die Eingliederungshilfe ist gegenüber der Pflegeversicherung nicht generell nachrangig. Pflege soll den notwendigen Unterstützungsbedarf absichern; Eingliederungshilfe soll Teilhabe, Selbstbestimmung und eine möglichst eigenverantwortliche Lebensführung ermöglichen.
Ein hoher Pflegebedarf schließt Eingliederungshilfe daher nicht aus. Umgekehrt ersetzt die Eingliederungshilfe nicht die Pflegeversicherung. Beide Träger müssen ihren jeweiligen Verantwortungsbereich prüfen.
Auch ein Schwerbehindertenausweis entscheidet nicht automatisch über die Ansprüche. Pflegegrad, Grad der Behinderung und Eingliederungshilfe beruhen auf unterschiedlichen Voraussetzungen und werden in getrennten Verfahren festgestellt.
Koordination nach § 13 Absatz 4 SGB XI
Treffen fortlaufende Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe zusammen, können beide Träger eine gemeinsame Vereinbarung schließen. Dafür ist die Zustimmung der leistungsberechtigten Person erforderlich.
Die Pflegekasse entscheidet weiterhin über Pflegegrad und Pflegeleistungen. Auf Grundlage ihres Bescheides kann der Eingliederungshilfeträger die vereinbarten Pflegeleistungen gegenüber dem Betroffenen übernehmen. Die Pflegekasse erstattet ihm anschließend die von ihr zu tragenden Kosten.
Für Jean-Claude bedeutet das: Er muss seine Unterstützung nicht dauerhaft zwischen zwei Behörden und mehreren Diensten selbst koordinieren. Das Teilhabemanagement kann zum zentralen Ansprechpartner werden und die vereinbarten Leistungen gebündelt organisieren.
Das Wunsch- und Wahlrecht bleibt dabei erhalten. Jean-Claude darf weiterhin äußern, wie, wo und durch wen seine Unterstützung erbracht werden soll. Ohne seine Zustimmung dürfen Pflegekasse und Eingliederungshilfeträger die koordinierte Leistungserbringung nach § 13 Absatz 4 SGB XI nicht vereinbaren.
Die vom GKV-Spitzenverband veröffentlichten Empfehlungen betreffen insbesondere Pflegesachleistungen, den Umwandlungsanspruch und den Entlastungsbetrag. Pflegegeld oder eine Kombinationsleistung werden dadurch nicht automatisch auf den Eingliederungshilfeträger übertragen.
Die Pflegekasse gehört in das Gesamtplanverfahren
Erkennt der Eingliederungshilfeträger, dass neben Teilhabeleistungen auch Pflegeleistungen benötigt werden, soll er mit Zustimmung des Betroffenen die Pflegekasse beratend in das Teilhabe- oder Gesamtplanverfahren einbeziehen. Das ergibt sich aus § 13 Absatz 4a SGB XI.
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Im Gesamtplanverfahren werden die Ziele, Wünsche und Unterstützungsbedarfe der betroffenen Person ermittelt. Dabei sollte nicht nur abstrakt über einzelne Leistungsarten gesprochen werden. Hilfreicher ist eine Beschreibung des gesamten Tagesablaufs:
- Welche Unterstützung wird morgens, tagsüber und abends benötigt?
- Welche Tätigkeiten dienen der Pflege und welche der Teilhabe?
- Wo überschneiden sich beide Bereiche?
- Welche Versorgungslücken bestehen?
- Welche Dienste sollen die Leistungen erbringen?
- Wer ist bei Änderungen oder Ausfällen Ansprechpartner?
Jean-Claude erklärt schriftlich, dass die Pflegekasse in sein Gesamtplanverfahren einbezogen werden darf. Gleichzeitig bittet er darum, eine Vereinbarung nach § 13 Absatz 4 SGB XI vorzubereiten. Pflegekasse und Landratsamt müssen nun gemeinsam klären, wie Pflege und Assistenz ohne Lücken organisiert werden.
So sollten Betroffene vorgehen
Im ersten Schritt sollten Sie sämtliche Unterstützungsbedarfe beschreiben, ohne sie vorschnell selbst einem Kostenträger zuzuordnen. Ein Wochenplan oder Pflegetagebuch kann zeigen, wann Sie Pflege, Assistenz und Begleitung benötigen.
Der Antrag auf Pflegeleistungen geht an die Pflegekasse. Leistungen der Eingliederungshilfe müssen gesondert beim zuständigen Träger beantragt werden. Für Jean-Claude ist das Teilhabemanagement des Amtes für Soziales, Teilhabe und Versorgung beim Landratsamt Rastatt der örtliche Ansprechpartner.
Im Antrag kann folgende Formulierung verwendet werden:
„Bei mir treffen fortlaufende Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe zusammen. Ich bitte um Einbeziehung meiner Pflegekasse in das Gesamtplanverfahren nach § 13 Absatz 4a SGB XI und um Prüfung einer koordinierten Leistungserbringung nach § 13 Absatz 4 SGB XI.“
Die Zustimmung zur Zusammenarbeit sollte schriftlich erfolgen. Betroffene können dabei festlegen, welche Daten zwischen den Trägern ausgetauscht werden dürfen. Anschließend sollten sie einen Gesamtplan, die Leistungsbescheide und das Ergebnis der Vereinbarung in schriftlicher Form verlangen.
Wenn sich die Behörden aus der Verantwortung ziehen
Mündliche Aussagen wie „Dafür sind wir nicht zuständig“ reichen nicht aus. Betroffene sollten auf einer schriftlichen und begründeten Entscheidung bestehen. Nur gegen einen Bescheid kann wirksam Widerspruch eingelegt werden.
Im Widerspruch sollte erklärt werden, welcher konkrete Bedarf ungedeckt bleibt und warum der Verweis auf den anderen Träger die Versorgung nicht sicherstellt. Bei einer akuten Gefährdung der Pflege oder Teilhabe kann zusätzlich einstweiliger Rechtsschutz beim Sozialgericht geprüft werden.
Wichtig ist außerdem, nicht nur über Zuständigkeiten zu streiten. Für ein Eilverfahren muss nachvollziehbar sein, welche Hilfe sofort benötigt wird, in welchem Umfang sie erbracht werden soll und welcher Dienst oder welche Assistenzperson sie tatsächlich übernehmen kann.
Besondere Wohnformen folgen anderen Regeln
Die beschriebene Koordination betrifft vor allem Menschen, die in einer eigenen Wohnung leben und dort fortlaufend Pflege- und Eingliederungshilfeleistungen erhalten.
Für besondere Wohnformen und Einrichtungen für Menschen mit Behinderung gelten unter anderem § 43a SGB XI und § 103 SGB IX. Dort werden Pflegeleistungen teilweise über besondere Pauschalen oder als Bestandteil der Einrichtungsleistung erbracht. Die Ansprüche müssen deshalb gesondert geprüft werden.
FAQ: Eingliederungshilfe und Pflegegrad
Ersetzt die Eingliederungshilfe meine Pflegekasse?
Nein. Die Pflegekasse bleibt für die Feststellung des Pflegegrades und die Bewilligung ihrer Leistungen zuständig. Die Eingliederungshilfe kann vereinbarte Pflegeleistungen jedoch gegenüber dem Betroffenen gebündelt übernehmen und sich die Kosten von der Pflegekasse erstatten lassen.
Brauche ich einen Schwerbehindertenausweis für die Koordination?
Nein. Ein Schwerbehindertenausweis kann Einschränkungen dokumentieren, ist aber weder mit einem Pflegegrad noch mit einem Anspruch auf Eingliederungshilfe gleichzusetzen. Maßgeblich sind der tatsächliche Pflege- und Teilhabebedarf sowie die jeweiligen gesetzlichen Voraussetzungen.
Kann ich verlangen, dass die Pflegekasse am Gesamtplanverfahren teilnimmt?
Bestehen Anhaltspunkte für ein Zusammentreffen von Pflege- und Eingliederungshilfeleistungen, soll der verantwortliche Träger die Pflegekasse mit Zustimmung des Betroffenen beratend einbeziehen. Betroffene sollten diese Beteiligung ausdrücklich schriftlich beantragen.
Quellenverzeichnis
Bundesministerium der Justiz und Bundesamt für Justiz: § 13 SGB XI – Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen
Bundesministerium der Justiz und Bundesamt für Justiz: § 103 SGB IX – Regelung für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf
Bundesministerium der Justiz und Bundesamt für Justiz: § 117 SGB IX – Gesamtplanverfahren
Bundesministerium der Justiz und Bundesamt für Justiz: § 121 SGB IX – Gesamtplan
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
