Ein spezieller Anzug soll einer Schülerin mit spastischer Cerebralparese das Gehen erleichtern. Ihre Ärzte verschreiben das Hilfsmittel, und die Familie berichtet von deutlichen Verbesserungen. Trotzdem weigert sich die Krankenkasse, die Kosten von 8.525,16 Euro zu übernehmen.
Auch vor Gericht hatte die Schülerin keinen Erfolg. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen entschied am 13. Mai 2026 (L 16 KR 786/24), dass die Krankenkasse den Elektrostimulationsanzug nicht bezahlen muss, weil er als Bestandteil einer neuen Behandlungsmethode gilt, für die die erforderliche Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses fehlt.
Ein Anzug sollte mehr Selbstständigkeit ermöglichen
Die Klägerin leidet an einer beidseitigen spastischen Cerebralparese, die ihre Beweglichkeit und ihr Gehvermögen einschränkt. Sie berichtete von starken Muskelverkrampfungen, unsicherem Gehen und wiederholten Stürzen auf längeren Wegen in der Schule.
Ein Sozialpädiatrisches Zentrum verordnete ihr nach einer Erprobung den „Exopulse Mollii Suit“ zur Verringerung der Spastik. In den Ganzkörperanzug sind 58 Elektroden eingearbeitet, die durch elektrische Impulse auf die Muskulatur einwirken sollen.
Nach Angaben der Klägerin hatte sich ihr Gang bereits nach einer einstündigen Erprobung verbessert. Sie habe längere Strecken schneller zurücklegen, ihren Oberkörper besser aufrichten und ihre Hand beim Schreiben gezielter einsetzen können.
Auch therapeutische Stellungnahmen unterstützten den Antrag und beschrieben weniger Hilfebedarf nach der Anwendung. Für die Familie ging es damit um konkrete Fortschritte im Schulalltag und um die Aussicht auf mehr Selbstständigkeit.
Verordnung und Erprobung überzeugten die Krankenkasse nicht
Die Krankenkasse holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ein und lehnte die Versorgung ab. Nach dessen Bewertung fehlte für den beantragten Einsatz ein wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis; auch eine später vorgelegte Videodokumentation änderte nichts an dieser Einschätzung.
Der Fall zeigt, weshalb eine ärztliche Empfehlung nicht jede weitere Prüfung ersetzt. Welche Voraussetzungen für die Versorgung gelten, erläutert der Überblick zu Hilfsmitteln, die bei der Krankenkasse beantragt werden können.
Die Klägerin hielt dagegen, dass sie bestehende Behandlungsmöglichkeiten bereits ausschöpfe und der Anzug ihre eingeschränkten Körperfunktionen zeitweise verbessere. Deshalb müsse die Krankenkasse ihn als Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich bereitstellen.
Behandlung oder Behinderungsausgleich: Der Zweck entscheidet
Das Gericht folgte dieser Argumentation nicht und ordnete den Anzug vorrangig der Krankenbehandlung zu. Er sollte durch Neurostimulation die Spastik verringern und dadurch bessere Bewegungen ermöglichen.
Für diese Bewertung sprach nach Auffassung des Gerichts auch die vorgesehene Anwendung: Der Anzug sollte alle 48 Stunden für eine Stunde getragen werden. Die beabsichtigte Wirkung sollte anschließend anhalten, also über die Tragezeit hinausgehen.
Damit unterschied sich die Versorgung nach der gerichtlichen Bewertung von einem Hilfsmittel, das eine ausgefallene Funktion in einer Alltagssituation ersetzt. Dass eine Behandlung das Gehen erleichtert, macht das eingesetzte Gerät noch nicht zu einem Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich.
Beim Antrag kommt es darauf an, wie das Produkt funktioniert und welchen Zweck es in Ihrer Versorgung erfüllt. Wie unterschiedlich Gerichte solche Ansprüche beurteilen, zeigt auch der Beitrag über Leistungen der Krankenkasse für Hilfsmittel bei Behinderung.
Weshalb die Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses fehlte
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung erst zulasten der gesetzlichen Krankenkassen eingesetzt werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat.
Diese Prüfung umfasst den therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit.
Diese Voraussetzung kann auch ein Hilfsmittel erfassen, wenn es untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden ist. Genau das nahm das Landessozialgericht beim beantragten Einsatz des „Exopulse Mollii Suit“ an.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte dem Gericht mit Schreiben vom 30. Juli 2025 mitgeteilt, dass weder eine entsprechende Empfehlung vorlag noch ein Methodenbewertungsverfahren durchgeführt wurde oder lief.
Auch zum Zeitpunkt der Entscheidung fehlte nach den Feststellungen des Gerichts die notwendige Empfehlung.
Ein zusätzliches Attest über persönliche Verbesserungen hätte die fehlende Bewertung nicht ersetzt.
Was die verschiedenen Nachweise leisten
Ärztliche Verordnung, Erprobungsbericht und wissenschaftliche Bewertung beantworten unterschiedliche Fragen. Wer diese Unterschiede kennt, kann gezielter prüfen, woran ein Antrag scheitert.
| Unterlage oder Voraussetzung | Bedeutung für den Antrag |
|---|---|
| Ärztliche Verordnung | Beschreibt die medizinisch empfohlene Versorgung, begründet aber für sich allein noch keinen Zahlungsanspruch. |
| Bericht über eine erfolgreiche Erprobung | Dokumentiert mögliche Vorteile im Einzelfall, ersetzt jedoch keine erforderliche Methodenbewertung. |
| Wissenschaftliche Erkenntnisse | Dienen der Bewertung von Nutzen und Wirksamkeit der Behandlung. |
| Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses | Ist bei einer neuen ambulanten Behandlungsmethode grundsätzlich Voraussetzung für die reguläre Kassenleistung. |
| Aufnahme ins Hilfsmittelverzeichnis | Erleichtert die Einordnung; eine fehlende Aufnahme schließt einen Anspruch allein noch nicht aus. |
Das Hilfsmittelverzeichnis ist keine abschließende Liste aller Produkte, die eine Krankenkasse bezahlen darf. Ein nicht gelistetes Produkt kann im Einzelfall erstattungsfähig sein, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind.
Auch zusätzliche Alltagsvorteile beseitigten die Hürde nicht
Das Gericht stellte außerdem klar, dass zusätzliche Vorteile beim Behinderungsausgleich die erforderliche Methodenbewertung nicht ohne Weiteres entfallen lassen. Ist das Gerät untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden, kann diese Voraussetzung auch bei mehreren Versorgungszielen bestehen bleiben.
Ebenso wenig nahm das Gericht ein weiteres medizinisches Sachverständigengutachten zur individuellen Notwendigkeit in Auftrag. Es hielt solche Ermittlungen für nicht entscheidend, weil bereits die fehlende Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses dem Anspruch entgegenstand.
Das Urteil zeigt, dass ein berichteter Behandlungserfolg und ein rechtlich durchsetzbarer Versorgungsanspruch unterschiedliche Voraussetzungen haben.
Die Ausnahmen griffen in diesem Fall nicht
Das Landessozialgericht prüfte auch, ob ausnahmsweise eine Versorgung ohne die reguläre Anerkennung möglich war. Es fand jedoch weder Anhaltspunkte für ein Systemversagen noch für eine Erkrankung, die sich wegen ihrer außergewöhnlichen Seltenheit wissenschaftlich nicht untersuchen ließe.
Auch die Ausnahme für lebensbedrohliche, regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungen half der Klägerin nicht. Nach der Bewertung des Gerichts fehlte die dafür erforderliche notstandsähnliche Situation.
Dabei ließ das Gericht ausdrücklich offen, ob ein Verlust der Gehfähigkeit grundsätzlich eine vergleichbare Erkrankung begründen kann. Die Klägerin konnte sich noch fortbewegen; eine drohende wesentliche Verschlechterung der Bewegungsfähigkeit ohne den Anzug sah das Gericht nicht als gegeben an.
Pflegegrad 3 begründete keinen anderen Anspruch
Die Klägerin verwies außerdem auf ihren Pflegegrad 3 und machte geltend, dass der Anzug die Pflege erleichtere. Das Gericht erkannte jedoch auch keinen Anspruch als Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI an.
Ein Pflegegrad verschiebt die Finanzierung eines therapeutischen Geräts nicht zur Pflegeversicherung, weil eine erfolgreiche Behandlung auch die Versorgung im Alltag erleichtern könnte. Einen verwandten Streit behandelt der Beitrag GdB 100 und Pflegegrad 4: Krankenkasse lehnt Hilfsmittel trotz Verordnung ab.
Was Sie nach einer Ablehnung prüfen sollten
Fordern Sie die konkrete Begründung der Krankenkasse und gegebenenfalls das Gutachten des Medizinischen Dienstes an. Für einen Widerspruch macht es einen erheblichen Unterschied, ob die Kasse den persönlichen Bedarf bestreitet, auf eine andere Versorgung verweist oder eine fehlende Anerkennung anführt.
Bei ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung müssen Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Die ausführliche Begründung können Sie nachreichen und dafür Akteneinsicht verlangen.
Kaufen Sie ein teures Gerät nicht in der Erwartung, die Krankenkasse müsse später schon zahlen. Eine Erstattung selbst beschaffter Hilfsmittel setzt besondere Voraussetzungen voraus; die Verbraucherzentrale empfiehlt deshalb, vor dem Kauf einen Antrag zu stellen und das Kostenrisiko zu klären.
Fragen und Antworten
Muss die Krankenkasse jedes ärztlich verordnete Hilfsmittel bezahlen?
Nein, eine Verordnung allein genügt nicht. Zusätzlich müssen die gesetzlichen Voraussetzungen für die konkrete Versorgung erfüllt sein.
Braucht jedes neue Hilfsmittel eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses?
Nein, eine technische Neuerung allein reicht dafür nicht aus. Die Empfehlung kann erforderlich sein, wenn das Hilfsmittel untrennbar mit einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode verbunden ist.
Warum genügte die erfolgreiche Erprobung hier nicht?
Die Berichte beschrieben Verbesserungen im Einzelfall. Sie ersetzten jedoch nicht die für die neue Behandlungsmethode erforderliche Empfehlung.
Bedeutet ein fehlender Wirksamkeitsnachweis, dass das Gerät wirkungslos ist?
Nein, fehlende ausreichende Nachweise sind nicht mit nachgewiesener Wirkungslosigkeit gleichzusetzen. Für eine Kassenleistung muss der Nutzen aber nach den jeweils geltenden Anforderungen belegt sein.
Übernimmt bei einem Pflegegrad die Pflegekasse die Kosten?
Nicht allein wegen des Pflegegrades. Das Produkt muss die Voraussetzungen eines Pflegehilfsmittels erfüllen, was das Gericht hier verneinte.
Gilt das Urteil für sämtliche Hilfsmittel bei Schwerbehinderung?
Nein, es betrifft den beantragten Elektrostimulationsanzug und dessen konkreten therapeutischen Einsatz. Andere Produkte, andere Versorgungszwecke oder veränderte rechtliche und wissenschaftliche Grundlagen erfordern eine eigene Prüfung.
Quellen
Bundesministerium der Justiz und Bundesamt für Justiz: § 135 SGB V – Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
Bundesministerium für Gesundheit, gesund.bund.de: Hilfsmittel: Kostenübernahme und Zuzahlung; Widerspruch gegen einen Bescheid der Krankenkasse.
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen: Urteil vom 13. Mai 2026 – L 16 KR 786/24.
Verbraucherzentrale: Hilfsmittel – Was tun bei Ablehnung der Krankenkasse?
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
