8.000-Euro-Anzug gegen Spastik: Warum die Krankenkasse trotz Verordnung nicht zahlen musste
Ein ärztlich verordneter Ganzkörperanzug für 7.788,69 Euro muss nicht allein deshalb von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt werden, weil ein Test Verbesserungen im Alltag gezeigt hat. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen lehnte die Versorgung eines an Multipler Sklerose erkrankten Versicherten mit dem Exopulse Mollii Suit ab.
Nach Auffassung des Gerichts war der Anzug aufgrund seiner therapeutischen Zwecksetzung und Funktionsweise untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden. Für diese Methode lag im Entscheidungszeitpunkt keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vor.
Wichtig ist: Das Urteil rechtfertigt keine pauschale Ablehnung neuer oder nicht gelisteter Hilfsmittel. Es kommt darauf an, ob ein Produkt vor allem eine Behinderung ausgleicht oder mit einem neuen Verfahren auf die Erkrankung einwirken soll.
Versicherter hatte GdB 100 und Pflegegrad 4
Der Kläger litt seit vielen Jahren an Multipler Sklerose. Bei ihm waren ein Grad der Behinderung von 100, die Merkzeichen G und aG sowie Pflegegrad 4 festgestellt.
Ein Neurologe verordnete ihm im Mai 2024 einen elektrischen Neurostimulationsanzug. Dieser sollte geschwächte Muskeln aktivieren und nach einer erfolgreichen Erprobung alltägliche Bewegungen erleichtern.
Das Sanitätshaus reichte bei der Krankenkasse einen Kostenvoranschlag über 7.788,69 Euro ein. Die Kasse lehnte die Versorgung ab, weil die Behandlungsmethode nicht positiv vom Gemeinsamen Bundesausschuss bewertet worden sei.
Nach einem erfolglosen Widerspruch wies zunächst das Sozialgericht Köln die Klage ab. Auch die Berufung blieb ohne Erfolg, wie aus dem rechtskräftigen Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 10. Dezember 2025, L 10 KR 325/25, hervorgeht.
Wie der Exopulse Mollii Suit eingesetzt wird
Der Mollii Suit ist ein am Körper getragener Anzug mit 58 integrierten Elektroden. Sie geben niederfrequente elektrische Impulse ab und sollen krankheitsbedingte Spastiken beeinflussen.
Nach dem Behandlungskonzept werden die Gegenspieler der von Spastik betroffenen Muskeln stimuliert. Dadurch soll sich zugleich der spastische Muskel entspannen.
Das Gericht unterschied den Anzug von herkömmlichen Geräten, die einzelne Muskeln örtlich begrenzt stimulieren. Neu seien die großflächige Behandlung des Körpers und die Einbindung der Elektroden in einen tragbaren Anzug.
Warum die ärztliche Verordnung nicht ausreichte
Eine Verordnung dokumentiert, welches Hilfsmittel eine Ärztin oder ein Arzt medizinisch für erforderlich hält. Sie verpflichtet die Krankenkasse jedoch nicht ohne weitere Prüfung zur Kostenübernahme.
Nach § 33 SGB V können Hilfsmittel beansprucht werden, wenn sie den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bestehende Behinderung ausgleichen. Welche Prüfung gilt, hängt deshalb vom konkreten Einsatzzweck des Produkts ab.
| Prüffrage | Bedeutung für den Kassenanspruch |
|---|---|
| Gleicht das Produkt vor allem eine Behinderung aus? | Dann kann ein Anspruch nach § 33 SGB V bestehen, ohne dass allein wegen einer technischen Neuerung eine Methodenbewertung erforderlich ist. |
| Wirkt das Produkt mit einem neuen therapeutischen Verfahren auf die Erkrankung ein? | Dann kann eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses erforderlich sein. |
| Fehlt das Produkt im Hilfsmittelverzeichnis? | Die fehlende Aufnahme schließt einen Anspruch nicht automatisch aus. |
| Besteht ein Pflegegrad? | Der Pflegegrad allein macht ein Produkt nicht zum Pflegehilfsmittel. |
Warum der Anzug nicht nur eine Behinderung ausglich
Ein Rollstuhl ersetzt fehlende Gehfähigkeit, während ein Hörgerät das Hören verbessert. Solche Hilfsmittel setzen an den Folgen einer Behinderung an, ohne dafür zwingend eine neue Behandlung der Grunderkrankung einzusetzen.
Der Mollii Suit sollte dagegen Muskeln aktivieren, Spastiken beeinflussen und die Mobilität begleitend zu anderen Behandlungen verbessern. Darin sah das LSG ein therapeutisches Wirkprinzip und nicht nur den Ausgleich einer ausgefallenen Körperfunktion.
Dass sich dadurch auch Selbstständigkeit und Teilhabe verbessern können, führte zu keiner anderen Beurteilung. Ist ein Hilfsmittel untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden, kann der gesetzliche Bewertungsvorbehalt auch bei einem zusätzlichen Behinderungsausgleich gelten.
Im Entscheidungszeitpunkt fehlte die G-BA-Empfehlung
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung grundsätzlich erst dann auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen eingesetzt werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss sie positiv bewertet hat. Das bestimmt § 135 Abs. 1 SGB V.
Dabei werden unter anderem der therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit gegenüber bestehenden Verfahren geprüft. Nach den Feststellungen des LSG lag für die Behandlung mit dem Mollii Suit im Entscheidungszeitpunkt keine positive Empfehlung vor.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte dem Gericht im März 2025 in einem Parallelverfahren mitgeteilt, dass keine Bewertung vorliege. Auch im Hilfsmittelverzeichnis war der Anzug nach den Feststellungen des Gerichts damals nicht aufgeführt.
Die fehlende Aufnahme in dieses Verzeichnis hätte die Ablehnung für sich genommen nicht gerechtfertigt. Das Hilfsmittelverzeichnis enthält keine abschließende Aufzählung aller Produkte, die im Einzelfall beansprucht werden können.
Warum persönliche Erfolge und eine Studie nicht genügten
Der Kläger berichtete von Verbesserungen nach der Erprobung des Anzugs. Solche Erfahrungen können für die individuelle Behandlung bedeutsam sein, ersetzen bei einer neuen Methode aber nicht die vorgeschriebene wissenschaftliche Bewertung.
Im Berufungsverfahren verwies der Kläger außerdem auf eine randomisierte Studie zum Mollii Suit. Diese Untersuchung betraf Fibromyalgie und nicht Multiple Sklerose, weshalb das Gericht die Ergebnisse nicht auf seine Erkrankung übertrug.
Das LSG sah auch keine ausreichenden Erkenntnisse, die ein Bewertungsverfahren zwingend erforderlich gemacht hätten. Für ein sogenanntes Systemversagen hätten Hinweise darauf vorliegen müssen, dass die zuständigen Stellen ein gebotenes Verfahren willkürlich oder aus sachfremden Gründen nicht einleiteten, verzögerten oder fehlerhaft betrieben.
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Auch ein medizinischer Seltenheitsfall lag nach Ansicht des Gerichts nicht vor. Dafür reicht eine seltene Erkrankung nicht aus; das Krankheitsbild muss wegen seiner Besonderheit praktisch nicht systematisch erforschbar sein.
Die Ausnahme aus § 2 Abs. 1a SGB V half dem Kläger ebenfalls nicht. Das Gericht stufte Multiple Sklerose in diesem Fall weder als lebensbedrohlich noch als regelmäßig tödlich ein.
Ob ein drohender vollständiger Verlust der Gehfähigkeit vergleichbar schwer wiegen kann, ließ der Senat offen. Der Kläger war bereits auf einen Rollstuhl angewiesen, sodass mit dem Anzug kein erst bevorstehender Verlust der Gehfähigkeit abgewendet werden konnte.
Warum Pflegegrad 4 keinen Anspruch gegen die Pflegekasse begründete
Pflegehilfsmittel können nach § 40 Abs. 1 SGB XI beansprucht werden, wenn sie die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Ein festgestellter Pflegegrad genügt dafür allein nicht.
Das LSG verneinte auch den Anspruch gegen die Pflegekasse und verwies knapp auf die bereits genannten Gründe. Insbesondere diene der Mollii Suit nicht dazu, die Pflege zu erleichtern.
Die Entscheidung zeigt, dass ein abgelehnter Anspruch gegen die Krankenkasse nicht automatisch zu einer Zahlungspflicht der Pflegekasse führt. Auch dort wird der konkrete Verwendungszweck des Produkts geprüft.
Was Versicherte vor einer Bestellung prüfen sollten
Bei neuartigen technischen Hilfen können eine ärztliche Verordnung, eine erfolgreiche Erprobung und ein hoher persönlicher Nutzen für den Antrag sprechen. Sie ersetzen jedoch nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme.
Vor einer Bestellung sollte schriftlich geklärt werden, ob bereits ein Kaufvertrag geschlossen wird, ob das Gerät nach einem Test zurückgegeben werden kann und wann Kosten entstehen. Hilfreich ist außerdem eine genaue Begründung, welches Alltagsproblem das Produkt ausgleichen soll und wie es sich von einer Behandlung der Erkrankung abgrenzt.
Unser Ratgeber erklärt, wie ein Hilfsmittelantrag vorbereitet und nachvollziehbar begründet wird. Wer vor der Entscheidung der Krankenkasse kauft, trägt das Risiko, zunächst selbst für mehrere Tausend Euro aufkommen zu müssen.
Eine Erstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt unter anderem voraus, dass die Krankenkasse eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Kosten entstanden sind. Besteht schon kein Sachleistungsanspruch, führt der private Kauf grundsätzlich nicht zu einem Kostenerstattungsanspruch.
Worauf es nach einer Ablehnung ankommt
Ein ablehnender Bescheid sollte trotzdem nicht ungeprüft bleiben. Versicherte können regelmäßig innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen und nach § 25 SGB X Einsicht in die Verwaltungsakte verlangen.
Die Begründung sollte sich mit dem konkreten Ablehnungsgrund befassen. Hinweise darauf, wie Betroffene gegen die Ablehnung eines Hilfsmittels vorgehen können, bietet unser weiterführender Ratgeber.
Ein Widerspruch per einfacher E-Mail oder lediglich als Foto eines unterschriebenen Schreibens kann die vorgeschriebene Form verfehlen. Sicherer sind ein unterschriebener Brief, ein Fax mit Sendebericht, die Niederschrift bei der Kasse oder ein ausdrücklich eröffneter rechtssicherer elektronischer Zugang.
Das Urteil betrifft nur den Mollii Suit, den dort geprüften Einsatz bei Multipler Sklerose und den konkreten Behandlungszweck. Andere Produkte, andere Einsatzgebiete, neue wissenschaftliche Erkenntnisse oder eine spätere G-BA-Empfehlung können zu einem anderen Ergebnis führen.
Kurzes Beispiel aus der Praxis
Eine Versicherte mit ausgeprägter Spastik testet einen elektrischen Ganzkörperanzug und kann sich danach vorübergehend leichter bewegen. Ihr Arzt stellt eine Verordnung aus, während das Sanitätshaus einen sofortigen Kauf für rund 8.000 Euro anbietet.
Die Versicherte unterschreibt noch keinen Kaufvertrag, sondern reicht Verordnung, Testbericht und Kostenvoranschlag bei ihrer Krankenkasse ein. Nach einer Ablehnung lässt sie prüfen, ob das Gerät in ihrem Fall eine Behinderung ausgleicht oder mit einer neuen Methode auf die Erkrankung einwirkt. Dadurch vermeidet sie, während des Widerspruchs bereits selbst mit dem gesamten Kaufpreis belastet zu sein.
Fragen und Antworten zum Neurostimulationsanzug
Muss die Krankenkasse jedes ärztlich verordnete Hilfsmittel bezahlen?
Nein. Eine Verordnung belegt die medizinische Empfehlung, ersetzt aber nicht die Prüfung der gesetzlichen Voraussetzungen durch die Krankenkasse.
Braucht jedes neuartige Hilfsmittel eine G-BA-Empfehlung?
Nein. Allein eine technische Neuerung löst noch keine Methodenbewertung aus. Eine positive Empfehlung kann aber erforderlich sein, wenn das Hilfsmittel untrennbar mit einem neuen therapeutischen Verfahren verbunden ist.
Schließt die fehlende Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis den Anspruch aus?
Nein. Das Hilfsmittelverzeichnis ist keine abschließende Liste. Der Anspruch muss anhand des Verwendungszwecks und der gesetzlichen Voraussetzungen im Einzelfall geprüft werden.
Zahlt bei einem hohen Pflegegrad automatisch die Pflegekasse?
Nein. Das Produkt muss einen Zweck nach § 40 SGB XI erfüllen und darf nicht vorrangig in die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers fallen.
Was sollten Versicherte nach einer Ablehnung tun?
Sie sollten die Begründung prüfen, die Monatsfrist für den Widerspruch beachten und bei Bedarf Akteneinsicht verlangen. Vor einem privaten Kauf sollte geklärt werden, ob überhaupt ein Sachleistungs- oder Kostenerstattungsanspruch bestehen kann.
Quellen
Grundlage des Beitrags sind das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 10. Dezember 2025, L 10 KR 325/25, das Urteil des Bundessozialgerichts vom 14. Juni 2023, B 3 KR 8/21 R sowie die im Artikel verlinkten Vorschriften des SGB V, SGB X und SGB XI.
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
