Wenn ein Sozialhilfeträger laufende Grundsicherung beendet, weil durch Wohngeld rechnerisch ein kleiner Einkommensüberschuss entsteht, entsteht nicht automatisch eine Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenkasse.
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschied: Wird die betroffene Person durch Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge sofort wieder hilfebedürftig, bleibt die Auffangversicherung ausgeschlossen. (L 16/4 KR 586/18)
Sozialhilfeträger wollte Krankenkasse in die Pflicht nehmen
Im Verfahren stritten nicht die Versicherte selbst und die Krankenkasse, sondern ein Sozialhilfeträger und eine Krankenkasse. Der Sozialhilfeträger verlangte die Erstattung von Krankenbehandlungskosten in Höhe von mehr als 17.000 Euro.
Die betroffene Frau hatte zuvor ergänzende Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung erhalten. Ihre Krankenbehandlung lief über die Krankenkasse, aber auf Kosten des Sozialhilfeträgers. Das ist bei Menschen im Sozialhilfebezug möglich, wenn sie selbst nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.
Wohngeld führte nur zu einem kleinen Einkommensüberschuss
Später wurde der Betroffenen Wohngeld bewilligt. Der Sozialhilfeträger rechnete daraufhin neu und kam zu dem Ergebnis, dass das Einkommen den sozialhilferechtlichen Bedarf knapp übersteige.
Deshalb hob er die Grundsicherungsleistungen auf. Gleichzeitig teilte er mit, dass auch die bisherige Krankenbehandlung über die Krankenkasse zulasten des Sozialhilfeträgers ende.
Die Betroffene sollte sich nun über die sogenannte Auffangversicherung gesetzlich krankenversichern. Die Krankenkasse lehnte das jedoch ab.
Was ist die Auffangversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung?
Die Auffangversicherung nach Paragraf 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V soll Menschen absichern, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Sie ist eine Art letzte gesetzliche Absicherung, wenn weder private noch gesetzliche Versicherung besteht.
Sie greift aber nicht grenzenlos. Das Gesetz schließt bestimmte Personen aus, insbesondere Empfänger laufender Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII.
Dahinter steht ein klarer Gedanke: Wer über die Sozialhilfe im Krankheitsfall abgesichert ist, soll nicht über einen kurzen formalen Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung verschoben werden.
Krankenversicherungsbeiträge hätten sofort neue Hilfebedürftigkeit ausgelöst
Der entscheidende Punkt lag in der Berechnung. Ohne Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge ergab sich durch das Wohngeld ein kleiner Einkommensüberschuss. Mit den Beiträgen wäre dieser Überschuss sofort verbraucht gewesen.
Die Betroffene hätte ihren Bedarf dann wieder nicht mehr selbst decken können. Die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung zählen im Sozialhilferecht zum Bedarf.
Damit wäre unmittelbar wieder ein Anspruch auf Sozialhilfe entstanden. Genau deshalb sah das Gericht keinen Eintritt der Auffangversicherung.
Anspruch auf Sozialhilfe reicht aus
Das Landessozialgericht stellte klar: Für den Ausschluss der Auffangversicherung kommt es nicht entscheidend darauf an, ob Sozialhilfe tatsächlich ausgezahlt wurde. Maßgeblich ist, ob ein Anspruch auf solche Leistungen besteht.
Das ist für Betroffene von Sozialleistungen wichtig. Eine formale Beendigung der Zahlung genügt nicht, wenn der Bedarf unter Einbeziehung der Versicherungsbeiträge sofort wieder ungedeckt ist.
Die Krankenkasse muss dann nicht für die Behandlungskosten eintreten. Die Verantwortung bleibt beim Sozialhilfeträger.
Kurzzeitige Unterbrechung soll Kostenverschiebung verhindern
Das Gesetz enthält eine zusätzliche Regel: Die Auffangversicherung bleibt ausgeschlossen, wenn der Anspruch auf laufende Sozialhilfeleistungen nur für weniger als einen Monat unterbrochen wird.
Genau diese Konstellation sah das Gericht hier. Die Beendigung der Grundsicherung hätte nur scheinbar zu einem Wechsel geführt. Denn die entstehenden Beiträge hätten sofort wieder Sozialhilfebedarf ausgelöst.
Das Gericht betonte, dass die Regelung verhindern soll, dass Sozialhilfeträger Krankheitskosten über eine kurze Unterbrechung auf Krankenkassen verlagern.
Wohngeld ersetzt keine echte Absicherung im Krankheitsfall
Wohngeld kann zwar helfen, die Wohnkosten zu decken. Es ersetzt aber keine Krankenversicherung und keine Krankenhilfe.
Wenn Wohngeld nur dazu führt, dass rechnerisch ein kleiner Überschuss entsteht, dieser aber durch Krankenversicherungsbeiträge sofort wieder entfällt, liegt keine tragfähige eigenständige Absicherung vor.
Die Betroffene war weiterhin darauf angewiesen, dass ihre Krankheitskosten oder die Beiträge zur Absicherung übernommen werden. Damit blieb der Fall im Verantwortungsbereich des Sozialhilfeträgers.
Sozialhilfe und Krankenversicherung greifen unterschiedlich
Das Urteil zeigt den Unterschied zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und Krankenhilfe nach dem SGB XII. Nicht jeder Mensch, der keine reguläre Krankenversicherung hat, fällt automatisch in die gesetzliche Krankenkasse.
Wer laufende Sozialhilfe erhält oder sofort wieder beanspruchen kann, ist im Krankheitsfall regelmäßig über das Sozialhilfesystem abgesichert. Die Krankenkasse wird dadurch nicht automatisch zuständig.
Die Auffangversicherung ist also nachrangig. Sie soll Lücken schließen, aber nicht die gesetzliche Zuständigkeit verschieben.
Warum die Entscheidung für Betroffene wichtig ist
Für Betroffene kann die Entscheidung zunächst kompliziert wirken. Sie zeigt aber: Wenn das Sozialamt Leistungen wegen eines kleinen Einkommensüberschusses beendet, muss genau geprüft werden, ob Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge berücksichtigt wurden.
Entstehen durch diese Beiträge wieder ungedeckte Bedarfe, kann ein Anspruch auf Sozialhilfe fortbestehen. Dann darf die Krankenbehandlung nicht einfach ohne Ersatz beendet werden.
Betroffene sollten daher nicht nur auf den Regelsatz und die Unterkunftskosten schauen. Entscheidend ist auch, ob eine Absicherung im Krankheitsfall tatsächlich finanziert ist.
Was Sozialhilfe-Beziehende prüfen sollten
Wer Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung bezieht und plötzlich wegen Wohngeld, Rente oder kleiner Einkommensänderungen aus dem Leistungsbezug fällt, sollte den Bescheid genau prüfen.
Wichtig ist die Frage, ob Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge in die Bedarfsberechnung einbezogen wurden. Fehlen diese oder werden sie falsch bewertet, kann die Berechnung des Sozialamts fehlerhaft sein.
Besonders kritisch sind Fälle, in denen nur ein geringer Einkommensüberschuss verbleibt. Schon moderate Versicherungsbeiträge können dann wieder Hilfebedürftigkeit auslösen.
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Was ist die Auffangversicherung nach dem SGB V?
Die Auffangversicherung ist eine gesetzliche Pflichtversicherung für Menschen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Sie greift aber nur, wenn keine gesetzlichen Ausschlussgründe bestehen.
Sind Sozialhilfeempfänger automatisch in der gesetzlichen Krankenkasse versichert?
Nein. Viele Sozialhilfeempfänger erhalten Krankenbehandlung über eine Krankenkasse, aber auf Kosten des Sozialhilfeträgers. Das ist keine normale Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Kann Wohngeld die Sozialhilfe beenden?
Ja, Wohngeld kann Einkommen und Bedarf so verändern, dass rechnerisch kein Grundsicherungsanspruch mehr besteht. Dabei müssen aber alle relevanten Bedarfe berücksichtigt werden, auch mögliche Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge.
Warum entstand hier keine Pflichtversicherung bei der Krankenkasse?
Weil die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung sofort wieder Hilfebedürftigkeit ausgelöst hätten. Der Anspruch auf Sozialhilfe wäre deshalb nur kurz oder gar nicht tragfähig unterbrochen gewesen.
Was sollten Betroffene bei Wegfall der Sozialhilfe tun?
Sie sollten prüfen, ob weiterhin eine Absicherung im Krankheitsfall besteht und ob Beiträge korrekt berücksichtigt wurden. Bei Unklarheiten sollten sie Widerspruch einlegen und eine lückenlose Krankenbehandlung verlangen.
Fazit
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen zieht eine klare Grenze: Eine kleine rechnerische Einkommensspitze durch Wohngeld reicht nicht aus, um Krankheitskosten dauerhaft auf die gesetzliche Krankenkasse zu verlagern.
Wenn Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge sofort wieder Sozialhilfebedarf auslösen, bleibt die Auffangversicherung ausgeschlossen. Die Krankenhilfe bleibt dann Sache des Sozialhilfeträgers.
Für Betroffene heißt das: Wird Grundsicherung wegen Wohngeld oder geringem Überschuss beendet, muss die Absicherung im Krankheitsfall genau geprüft werden. Niemand darf durch eine rechnerische Lücke ohne medizinische Versorgung dastehen.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
