Pflege bis an die Belastungsgrenze – und trotzdem kein Pflegegrad 5: Diese Erfahrung kann auch Familien treffen, die täglich erheblichen Betreuungsaufwand bewältigen.
Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 5. März 2026 bestätigt, dass grundsätzlich die nach dem gesetzlichen Bewertungssystem erreichten Punkte entscheiden. Eine besonders anstrengende Pflegesituation allein eröffnet keinen zusätzlichen Anspruch auf den höchsten Pflegegrad (Az. B 3 P 5/24 R).
Junge Frau mit Autismus wollte von Pflegegrad 4 auf 5 wechseln
Geklagt hatte eine 2003 geborene Versicherte, die von ihrer Mutter gepflegt wird und seit Januar 2017 Pflegegeld nach Pflegegrad 4 bezog. Bei ihr bestehen unter anderem eine Autismusspektrumstörung und eine mittelgradige Intelligenzminderung mit Verhaltensstörungen. Im Oktober 2017 beantragte sie die Höherstufung.
Die Pflegekasse lehnte ab, anschließend blieben auch Klage und Berufung erfolglos. Das Bundessozialgericht wies schließlich die Revision zurück: Nach den Feststellungen der Vorinstanz erreichte die Klägerin weder die erforderlichen 90 Punkte noch erfüllte sie die Voraussetzungen der besonderen Ausnahmeregelung.
Der Pflegegrad richtet sich nicht nach der Erschöpfung der Angehörigen
Die Pflegeversicherung bewertet, wie stark die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten eines Menschen gesundheitlich beeinträchtigt sind. Dafür werden verschiedene Lebensbereiche untersucht und die Ergebnisse unterschiedlich gewichtet. Eine bloße Addition der täglich geleisteten Pflegestunden sieht dieses Verfahren nicht vor.
Für Angehörige kann das schwer nachvollziehbar sein: Ein Alltag voller Beaufsichtigung, Anleitung und wiederkehrender Unterstützung kann enorm belasten, ohne automatisch die Schwelle zu Pflegegrad 5 zu erreichen. Die rechtliche Einstufung ist deshalb auch kein Urteil darüber, wie viel eine Familie tatsächlich leistet.
| Einstufung | Voraussetzung nach dem regulären Punktesystem |
|---|---|
| Pflegegrad 3 | 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte |
| Pflegegrad 4 | 70 bis unter 90 Gesamtpunkte |
| Pflegegrad 5 | 90 bis 100 Gesamtpunkte |
| Pflegegrad 5 als Ausnahme | Unter 90 Punkten nur bei einer besonderen Bedarfskonstellation nach § 15 Absatz 4 SGB XI |
Die Tabelle beschreibt die allgemeinen Einstufungsregeln. Für pflegebedürftige Kinder bis zu 18 Monaten gelten gesetzliche Sonderregelungen.
Warum starke psychische und kognitive Einschränkungen nicht doppelt zählen
Ein Streitpunkt war die Bewertung der Module 2 und 3. Dort werden kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen erfasst. In das Gesamtergebnis geht jedoch nur der höhere der beiden gewichteten Werte ein, höchstens 15 Punkte.
Auch wenn in beiden Bereichen erhebliche Einschränkungen bestehen, werden diese Werte also nicht addiert. Das BSG hielt diese gesetzliche Regelung für zulässig und verwies darauf, dass dieselbe Unterstützung häufig beide Bereiche abdeckt. Eine mehrfache Bewertung sich überschneidender Hilfebedarfe soll dadurch vermieden werden.
Das bedeutet allerdings nicht, dass sämtliche Folgen einer geistigen oder psychischen Beeinträchtigung auf diese 15 Punkte beschränkt wären. Benötigt jemand beispielsweise auch Unterstützung bei der Selbstversorgung oder der Alltagsgestaltung, sind diese Einschränkungen anhand der jeweiligen Kriterien in den weiteren Modulen zu prüfen.
Die Ausnahme ist kein allgemeiner Härtefallzuschlag
Nach § 15 Absatz 4 SGB XI ist Pflegegrad 5 ausnahmsweise auch unterhalb von 90 Punkten möglich. Dafür reicht es aber nicht, den eigenen Pflegealltag als außergewöhnlich schwierig zu beschreiben. Erforderlich ist eine besondere Bedarfskonstellation, deren Voraussetzungen in den Begutachtungs-Richtlinien konkretisiert werden.
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Das BSG nennt hierfür die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine mit vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen. Diese Voraussetzung lag bei der Klägerin nicht vor. Die Ausnahme soll sehr seltene Fallkonstellationen erfassen, die das reguläre Begutachtungsinstrument ergänzen.
Pflegekassen dürfen daraus keine frei verfügbare Härtefallentscheidung für einzelne Versicherte machen. Auch Gerichte können nicht einfach weitere vergleichbare Ausnahmefälle schaffen, solange die Konkretisierung durch die Richtlinien mit Verfassung und Gesetz vereinbar ist. Einen Anlass, die Regelung wegen neuer pflegefachlicher Erkenntnisse als strukturell mangelhaft anzusehen, fand das BSG im entschiedenen Verfahren nicht.
Das Urteil macht fehlerhafte Pflegegutachten nicht unangreifbar
Wer einen zu niedrigen Pflegegrad vermutet, sollte deshalb besonders genau auf die einzelnen Bewertungen schauen. Wurde notwendige Anleitung übersehen, eine regelmäßig erforderliche Unterstützung nicht erfasst oder die Selbstständigkeit zu günstig eingeschätzt, kann eine Korrektur der Punkte entscheidend sein. Der pauschale Hinweis auf Überlastung ersetzt diese Prüfung nicht.
Das Gutachten sollte vollständig vorliegen und mit dem tatsächlichen Pflegealltag verglichen werden. Ärztliche Unterlagen und konkrete Aufzeichnungen können helfen, Abweichungen nachvollziehbar zu belegen. Welche Fehler dabei häufig auftreten, erläutert der Beitrag Pflegegrad zu niedrig: Fehler im Gutachten erkennen.
Gegen den Bescheid einer gesetzlichen Pflegekasse ist bei ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch möglich. Eine ausführliche Begründung kann nachgereicht werden. Für privat Pflegeversicherte ist das Verfahren anders ausgestaltet, wie der Beitrag Pflegegrad abgelehnt: Privatversicherte dürfen direkt vors Sozialgericht erklärt.
Vier Fragen und Antworten zum Urteil
Reicht ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand für Pflegegrad 5?
Nein, nicht automatisch. Grundsätzlich müssen mindestens 90 Gesamtpunkte erreicht werden; eine Ausnahme setzt eine besondere Bedarfskonstellation voraus.
Können Menschen mit Autismus Pflegegrad 5 erhalten?
Ja. Das Urteil schließt diese Personengruppe nicht aus, denn entscheidend sind die individuell festgestellten Einschränkungen und ihre Bewertung nach den gesetzlichen Kriterien.
Werden die Punkte für kognitive Einschränkungen und psychische Problemlagen zusammengerechnet?
Die gewichteten Ergebnisse der Module 2 und 3 werden nicht addiert. Es zählt nur der höhere Wert, höchstens 15 Punkte im Gesamtergebnis.
Lohnt sich ein Widerspruch nach diesem Urteil überhaupt noch?
Ein Widerspruch kann weiterhin sinnvoll sein, wenn das Gutachten Einschränkungen unzutreffend bewertet oder Hilfebedarf übersehen hat. Das Urteil bestätigt die gesetzlichen Bewertungsregeln, erklärt aber nicht jedes einzelne Gutachten für richtig.
Quellen: Bundessozialgericht, Urteil vom 5. März 2026 – B 3 P 5/24 R; § 15 SGB XI.
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Sebastian Bertram ist gelernter Sozialarbeiter und hat über 10 Jahre eine therapeutische Einrichtung geleitet. Er ist Gründer und Hauptverantwortlicher von Gegen-Hartz.de. Seine Hauptthemen sind Sozialrecht, Gesellschaftsrecht und Soziales. Sebastian ist aktiv in der Erwerbslosenberatung.
