Ein Versicherter verlangte höhere Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung. Statt Pflegegrad 1 wollte er zunächst mindestens Pflegegrad 2, später sogar Pflegegrad 3 oder 4 erhalten. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg wies seine Berufung jedoch zurück.
Entscheidend war: Nicht die Zahl oder Schwere der Diagnosen allein bestimmt den Pflegegrad, sondern die nachweisbaren Einschränkungen der Selbstständigkeit in den gesetzlich festgelegten Pflege-Modulen. ( L 11 P 1718/25)
Inhaltsverzeichnis
Kläger wollte höheren Pflegegrad
Der 1946 geborene Kläger beantragte im Oktober 2022 Leistungen aus der Pflegeversicherung. Nach einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erhielt er Pflegegrad 1. Der MD stellte damals 12,5 gewichtete Gesamtpunkte fest.
Der Kläger legte Widerspruch ein. Er verwies unter anderem auf Depressionen, starke Müdigkeit, Schwindel, Inkontinenz, Schmerzen, Mobilitätsprobleme und erhebliche Einschränkungen im Alltag. Er machte geltend, er könne sich nicht mehr ausreichend selbst versorgen und benötige deutlich mehr Hilfe.
Die Pflegekasse blieb zunächst bei Pflegegrad 1. Auch das Sozialgericht Heilbronn wies die Klage ab.
Gericht: Krankheiten allein reichen nicht aus
Das Landessozialgericht stellte klar, dass für den Pflegegrad nicht allein die Diagnosen maßgeblich sind. Entscheidend ist, wie stark die gesundheitlichen Einschränkungen die Selbstständigkeit tatsächlich beeinträchtigen.
Der Kläger hatte zahlreiche Erkrankungen vorgetragen, darunter Polyarthrose, Prostata- und Darmkrebs, Fatigue-Syndrom, Fibromyalgie, Makuladegeneration, Atemprobleme, Vorhofflimmern und weitere Beschwerden.
Das Gericht betonte jedoch: Auch schwere oder belastende Erkrankungen führen nicht automatisch zu einem höheren Pflegegrad. Maßgeblich ist, ob und in welchem Umfang eine Person bei den gesetzlich festgelegten Verrichtungen auf Hilfe anderer angewiesen ist.
Pflegegrad wird nach sechs Modulen bewertet
Die Pflegebedürftigkeit wird nach dem SGB XI anhand von sechs Bereichen beurteilt:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Für jedes Modul werden Punkte vergeben. Daraus ergibt sich der Pflegegrad.
Pflegegrad 2 beginnt erst ab 27 gewichteten Gesamtpunkten. Pflegegrad 3 setzt mindestens 47,5 Punkte voraus. Pflegegrad 4 beginnt ab 70 Punkten.
Kein höherer Pflegegrad für die Vergangenheit
Für den Zeitraum ab Antragstellung im Oktober 2022 bis Ende Juli 2025 sah das Gericht lediglich Pflegegrad 1 als nachgewiesen an.
Ein vom Gericht beauftragter Pflegesachverständiger hatte den Kläger im August 2025 begutachtet und zunächst 16,75 Punkte angenommen. Das Gericht bewertete einzelne Punkte jedoch anders und kam auf 12,5 gewichtete Punkte. Das reichte gerade für Pflegegrad 1.
Für rine rückwirkende Anerkennung eines höheren Pflegegrades fehlten Nachweise, so die Richter. Der Kläger hatte zwar umfangreiche Beschwerden und Hilfebedarf geschildert. Nach Auffassung des Gerichts ließ sich daraus aber nicht mit der nötigen Sicherheit ableiten, dass bereits vor August 2025 die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 erfüllt waren.
Pflegegrad 2 ab August 2025 anerkannt
Während des Berufungsverfahrens veranlasste die Pflegekasse eine neue Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Diese ergab ab August 2025 Pflegegrad 2 mit 27,5 gewichteten Punkten.
Die Pflegekasse bewilligte daraufhin Pflegegeld nach Pflegegrad 2 ab dem 01.08.2025 in Höhe von 347 Euro monatlich.
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Einen höheren Pflegegrad lehnte das Gericht aber auch für diesen Zeitraum ab. Pflegegrad 3 wäre erst ab 47,5 Punkten möglich gewesen. Diese Schwelle wurde nach Auffassung des Landessozialgerichts deutlich nicht erreicht.
Haushaltsführung zählt nicht vollständig für den Pflegegrad
Der Kläger machte unter anderem geltend, er könne nicht kochen, sein Bett nicht selbst machen, keine Matratzen drehen und seine Kleidung nicht selbst waschen.
Das Gericht stellte dazu klar: Ein Hilfebedarf im Haushalt kann zwar tatsächlich bestehen. Für die konkrete Einstufung in einen Pflegegrad zählen aber nur die gesetzlich vorgesehenen Pflegekriterien. Nicht jede Einschränkung im Alltag erhöht automatisch die Punktzahl im Begutachtungsinstrument.
Fehlende Mitwirkung kann zulasten des Versicherten gehen
Bereits das Sozialgericht hatte darauf hingewiesen, dass eine gerichtliche Begutachtung zunächst nicht zustande kam, weil der Kläger nicht ausreichend mitwirkte. Ein Gutachten nach Aktenlage hielt die Pflegegutachterin nicht für möglich.
Das Sozialgericht entschied deshalb nach dem Grundsatz der objektiven Beweislast: Wenn sich ein höherer Pflegegrad nicht feststellen lässt und weitere Aufklärung an fehlender Mitwirkung scheitert, geht dies zulasten des Versicherten.
Auch das Landessozialgericht sah die Voraussetzungen für höhere Leistungen nicht als bewiesen an.
Weitere Anträge waren unzulässig
Der Kläger stellte zudem weitere Anträge, etwa auf einen Zuschuss für ein nutzbares Fahrzeug, eine Rehakur mit Schwefelbad, einen Elektrorollstuhl, die Anerkennung Ägyptens nicht als Ausland sowie weitere Leistungen.
Diese Anträge waren im vorliegenden Verfahren unzulässig, sondern allein die Frage des höheren Pflegegrades. Außerdem seien für bestimmte Leistungen nicht die Pflegekasse, sondern gegebenenfalls andere Leistungsträger wie die Krankenkasse zuständig.
FAQ: Die fünf wichtigsten Fragen und Antworten
1. Reichen viele Diagnosen für einen höheren Pflegegrad?
Nein. Entscheidend ist nicht allein, welche Krankheiten vorliegen. Maßgeblich ist, wie stark diese Erkrankungen die Selbstständigkeit in den gesetzlich festgelegten Pflegebereichen einschränken.
2. Ab wann gibt es Pflegegrad 2?
Pflegegrad 2 beginnt ab 27 gewichteten Gesamtpunkten. Im Fall des Klägers sah das Gericht diese Schwelle erst ab August 2025 als erreicht an.
3. Warum bekam der Kläger keinen Pflegegrad 3?
Pflegegrad 3 setzt mindestens 47,5 gewichtete Gesamtpunkte voraus. Nach Auffassung des Landessozialgerichts lagen die nachweisbaren Einschränkungen deutlich darunter.
4. Zählen Kochen, Wäschewaschen und Bettenmachen für den Pflegegrad?Nicht in vollem Umfang. Hilfen im Haushalt können zwar tatsächlich notwendig sein, erhöhen aber nicht automatisch den Pflegegrad. Entscheidend sind die Kriterien des Begutachtungsinstruments, etwa Mobilität, Selbstversorgung, kognitive Fähigkeiten und krankheitsbedingte Anforderungen.
5. Was sollten Betroffene bei einem Antrag auf höheren Pflegegrad beachten?
Betroffene sollten möglichst konkret dokumentieren, bei welchen Tätigkeiten sie Hilfe brauchen, wie oft diese Hilfe nötig ist und ob sie vollständig oder nur teilweise unterstützt werden müssen. Wichtig ist außerdem, an Begutachtungen mitzuwirken, weil fehlende Mitwirkung zulasten des Versicherten gehen kann.
Fazit
Das Urteil zeigt: Wer einen höheren Pflegegrad durchsetzen will, muss konkrete Einschränkungen in den Pflege-Modulen nachweisen. Ärztliche Diagnosen, Schmerzen, Fatigue oder schwere Erkrankungen allein reichen nicht aus.
Wichtig ist, genau darzulegen, bei welchen Verrichtungen regelmäßig Hilfe nötig ist, wie häufig diese Hilfe erforderlich ist und ob die Einschränkungen den Kriterien der Pflegebegutachtung entsprechen. Ohne belastbare Feststellungen durch Gutachten oder konkrete Nachweise bleibt es beim niedrigeren Pflegegrad.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
