Frau M., 63, hat Multiple Sklerose. Nach einem schweren Schub kann sie die Wohnung nur noch mit einem Elektrorollstuhl verlassen. Ihr Neurologe verordnet das Hilfsmittel, das Sanitätshaus reicht den Kostenvoranschlag ein. Sechs Wochen später der Bescheid: abgelehnt.
Begründung: Der vorhandene Greifreifen-Rollstuhl sei ausreichend – obwohl Frau M. ihn wegen der Spastik in beiden Händen nicht mehr bedienen kann. Erst nach einem Widerspruch mit ärztlicher Stellungnahme lenkt die Kasse ein.
Fälle wie dieser sind kein Ausreißer. Für Hunderttausende Versicherte mit Schwerbehinderung gehört die Ablehnung von Hilfsmitteln zur Routine – nicht weil der medizinische Bedarf fehlt, sondern weil Kassen systematisch ablehnen, verzögern und Betroffene zum Aufgeben drängen.
Eine Auswertung von 22 Krankenkassen mit 35 Millionen Versicherten belegt: 40 Prozent aller Widersprüche gegen Leistungsablehnungen sind ganz oder teilweise erfolgreich. Allein 2024 gaben Versicherte über eine Milliarde Euro an Mehrkosten für Hilfsmittel aus – und niemand weiß, wie viel davon auf mangelnde Beratung oder rechtswidrig abgelehnte Ansprüche zurückgeht.
Inhaltsverzeichnis
Jeder zweite Widerspruch hat Erfolg – trotzdem geben viele auf
Die Auswertung aus dem Jahr 2023 zeigt das Ausmaß der Kassenpraxis. Datenbasis waren 22 Krankenkassen mit rund 35 Millionen Versicherten, ausgewertet wurde das Widerspruchsjahr 2021. In 40 Prozent der erledigten Widerspruchsfälle revidierten die Kassen ihre Entscheidung ganz oder teilweise, in 37 Prozent blieb es bei der Ablehnung.
Knapp 20 Prozent der Widersprüche nahmen die Versicherten selbst zurück – häufig nach Schreiben der Kasse, die Aussichtslosigkeit suggerierten. Eine aktualisierte Erhebung von 2024 mit 21 Kassen und 45 Millionen Versicherten bestätigt das Ergebnis.
Die Unterschiede zwischen den Kassen sind erheblich: Die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland lehnte 27 Prozent aller Anträge ab, die AOK Bayern nur 11 Prozent. Eine Veröffentlichungspflicht für diese Daten existiert nicht, TK, Barmer und DAK verweigerten sogar die Auskunft.
BAS-Sonderbericht und Bundesrechnungshof bestätigen strukturelle Mängel
Dass die Probleme nicht auf Einzelfälle beschränkt sind, hat das Bundesamt für Soziale Sicherung im Oktober 2022 amtlich dokumentiert. In seinem Sonderbericht zur Hilfsmittelversorgung stellt das BAS als zuständige Aufsichtsbehörde große Defizite fest:
Viele Kassen führen keine strukturierten Qualitätsprüfungen durch, ein Drittel der Hilfsmittel wird über intransparente Einzelvereinbarungen statt regulärer Verträge abgegeben, das wettbewerbsbasierte Vertragsmodell habe sich nicht bewährt.
Der Bundesrechnungshof legte 2023 nach und rügte, dass Versicherte nicht ausreichend vor unnötigen Mehrkosten geschützt würden – insbesondere bei Hörhilfen. Gesetzgeberische Konsequenzen: bislang keine.
Rollstühle, Orthesen, Prothesen – wenn die Kasse den Bedarf bestreitet
Wer einen Rollstuhl, eine Orthese oder eine Prothese beantragt, braucht eine ärztliche Verordnung und einen Kostenvoranschlag. Bei positivem Bescheid übernimmt die Kasse die Kosten abzüglich 5 bis 10 Euro Selbstbeteiligung, einschließlich Wartung, Reparaturen und bei E-Rollstühlen auch der Stromkosten.
Die typischen Ablehnungsgründe folgen einem Muster: Die Kasse bestreitet den Bedarf für das beantragte Modell, verweist auf ein bereits vorhandenes Hilfsmittel oder stuft die Versorgung als unwirtschaftlich ein. Bei Orthesen und Prothesen wird zusätzlich mit fehlenden Studien oder einer fehlenden Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses argumentiert.
Was die Rechtsprechung dagegensetzt
Das Bundessozialgericht hat für alle drei Hilfsmittelgruppen klare Maßstäbe gesetzt. Prothesen und Orthesen, die eine ausgefallene Körperfunktion direkt ersetzen, dienen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich – hier besteht Anspruch auf den möglichst weitgehenden Ausgleich nach dem Stand der Medizintechnik, die Wirtschaftlichkeit ist grundsätzlich anzunehmen.
Ein Rollstuhl gilt als mittelbarer Ausgleich, die Kasse schuldet den Basisausgleich, also die Erschließung des Nahbereichs. Aber auch hier gilt: Eine sitzende Fortbewegung ist kein Ersatz für die Grundbedürfnisse des Stehens und Gehens. Selbst ein Rollstuhl-Bike kann in die Leistungspflicht fallen (BSG, Az. B 3 KR 7/10 R).
Für Orthesen und Prothesen gilt zusätzlich: CE-Kennzeichnung genügt als Eignungsnachweis, fehlende Studien sind kein Ablehnungsgrund. Und wo das Hilfsmittel allein dem Behinderungsausgleich dient, braucht es keine GBA-Empfehlung.
Ein konkretes Beispiel zeigt das typische Muster: Eine Frau mit Friedreich-Ataxie beantragte zusätzlich zu ihrem E-Rollstuhl einen neuen E-Fix-Antrieb für ihren manuellen Rollstuhl, weil der bisherige altersbedingt defekt war. Die Kasse lehnte ab – der E-Rollstuhl sei vorhanden.
Die Frau argumentierte im Widerspruch, dass sie den E-Fix für therapeutische Maßnahmen benötige und ohne ihn eine Verschlechterung drohe. Die Kasse reduzierte den Anspruch auf das billigste vorhandene Gerät, statt den individuellen Versorgungsbedarf zu prüfen.
Verfahrenserleichterung seit März 2025 für schwerbehinderte Menschen
Seit dem 1. März 2025 entfällt das Prüfungsrecht der Krankenkasse, wenn das Hilfsmittel von einer behandelnden Ärztin eines Sozialpädiatrischen Zentrums oder eines Medizinischen Behandlungszentrums für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen innerhalb der letzten drei Wochen vor Antragstellung empfohlen wurde.
Die Kasse darf dann nur noch bei offenkundiger Nicht-Notwendigkeit ablehnen. Für schwerbehinderte Menschen, die in einem SPZ oder MZEB betreut werden, unterbindet das die typische Verzögerungsstrategie durch monatelange Nachprüfungen.
Hörgeräte – über eine Milliarde Euro Eigenanteil und ein wegweisendes BSG-Urteil
Bei Hörgeräten übernimmt die Kasse die Kosten bis zu einem Festbetrag von rund 635 bis 735 Euro pro Gerät plus Zubehör, Zuzahlung 10 Euro. Beratung, Anpassung, Wartung und Reparaturen sind innerhalb von sechs Jahren abgedeckt, frühestens danach kann ein neues Gerät beantragt werden.
Das Problem liegt bei der individuell notwendigen Versorgung: Die Hilfsmittelgruppe Hörhilfen führt den GKV-Mehrkostenbericht mit durchschnittlich 1.339 Euro Eigenanteil pro Versorgungsfall an – mit großem Abstand vor allen anderen Gruppen. Insgesamt zahlten GKV-Versicherte 2024 in rund 7 Millionen Hilfsmittel-Versorgungsfällen über eine Milliarde Euro an Mehrkosten.
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Ob ihnen zuvor ein geeignetes mehrkostenfreies Gerät angeboten wurde, wissen die Kassen nicht: Eine Meldepflicht für Mehrkostengründe existiert nicht. Wer bei einem abgelehnten höherwertigen Hörgerät nicht widerspricht, sondern die Mehrkosten selbst trägt, taucht in keiner Widerspruchsstatistik auf – er erscheint als jemand, der sich freiwillig für ein teureres Gerät entschieden hat.
BSG-Urteil vom Juni 2025 stärkt Anspruch auf höherwertige Hörgeräte
Besonders brisant war die Kassenpraxis, Mehrkosten für Hörgeräte pauschal abzulehnen, wenn der messbare Hörzugewinn unter einem bestimmten Schwellenwert lag. Das Bundessozialgericht hat diese Praxis mit zwei Urteilen vom 12. Juni 2025 beendet (Az. B 3 KR 13/23 R und B 3 KR 5/24 R).
Im Leitfall erzielte eine Frau mit beidseitiger Innenohrschwerhörigkeit im Freiburger Einsilbertest nur 5 Prozentpunkte Hörzugewinn gegenüber dem Kassengerät. Die DAK lehnte ab – bei einem Gerätepreis von 5.660 Euro und einem Kassenanteil von 1.500 Euro.
Das BSG urteilte: Jeder messbare Hörzugewinn im Sprachverstehen ist ein relevanter Hörvorteil. Die Kasse darf 5 Prozentpunkte nicht für unbeachtlich erklären. Entscheidend sei, ob daraus ein erheblicher Gebrauchsvorteil im Alltag erwächst – dafür müsse das subjektive Hörempfinden berücksichtigt werden.
Standardisierte Fragebögen wie der APHAB und ein strukturiertes Hörtagebuch können den Anspruch belegen. Die Richter stellten unmissverständlich klar: Hörbehinderte Menschen dürfen nicht vom technologischen Fortschritt ausgeschlossen werden.
Komfortmerkmale, die den Hörgewinn maßgeblich begründen, dürfen nicht als Luxus abgetan werden. Wer nach dem 12. Juni 2025 eine Ablehnung mit dem Verweis auf zu geringen Hörzugewinn erhält, hat eine starke Rechtsposition.
So wird der Widerspruch vorbereitet
Wer einen Ablehnungsbescheid erhält, sollte zuerst die Begründung prüfen und bei unklarer Formulierung Akteneinsicht beantragen – insbesondere das MD-Gutachten enthält die Argumente, die entkräftet werden müssen. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat ab Zugang des Bescheids, bei fehlender Rechtsbehelfsbelehrung ein Jahr.
Für die Fristwahrung reicht ein Einzeiler: „Gegen den Bescheid vom [Datum], Az. [Aktenzeichen], lege ich Widerspruch ein. Begründung folgt.” Per Einschreiben mit Rückschein oder Fax mit Sendeprotokoll versenden. Vorsicht bei telefonischen Ablehnungen: Die Frist läuft ab dem Telefonat, nicht erst ab einem schriftlichen Bescheid (§ 33 Abs. 2 SGB X).
Das stärkste Instrument ist die ärztliche Stellungnahme, die detailliert begründet, warum genau dieses Hilfsmittel erforderlich ist und welche Einschränkungen ohne Versorgung drohen.
In der nachgereichten Begründung werden die Ablehnungsgründe der Kasse Punkt für Punkt entkräftet – mit Verweis auf einschlägige Rechtsprechung: das BSG-Urteil vom 12.06.2025 bei Hörgeräten über dem Festbetrag, die Nahbereichs-Rechtsprechung bei Rollstühlen, der Grundsatz, dass der Anspruch nach § 33 Abs. 1 SGB V nicht auf das Hilfsmittelverzeichnis beschränkt ist.
Einschüchterungsschreiben der Kasse – nicht darauf eingehen
Besondere Vorsicht ist geboten, wenn die Kasse nach Einlegung des Widerspruchs Schreiben verschickt, die eine Rücknahme nahelegen. Die Unabhängige Patientenberatung dokumentiert diese Praxis seit Jahren, das BAS hat sie als Aufsichtsbehörde gerügt. Solche Schreiben werden ignoriert. Die Kasse ist verpflichtet, den Widerspruch dem Widerspruchsausschuss vorzulegen – unabhängig davon, was sie dem Versicherten vorher schreibt.
Es kommt außerdem vor, dass Kassen zusätzliche Unterlagen verlangen, die bei Hilfsmittelanträgen nicht vorgesehen sind, etwa ärztliche Atteste von der Pflegeperson. Auch davon sollten sich Betroffene nicht verunsichern lassen.
Wird auch der Widerspruch abgelehnt, bleibt die Klage beim Sozialgericht innerhalb eines Monats nach dem Widerspruchsbescheid. Das Verfahren ist gerichtskostenfrei, ein Fachanwalt für Sozialrecht ist empfehlenswert. Kostenlose Unterstützung beim gesamten Verfahren – vom Widerspruch bis zur Klage – bieten VdK, SoVD, EUTB und die Unabhängige Patientenberatung. Mitglieder des VdK oder SoVD erhalten in der Regel kostenlose Rechtsvertretung, bei geringem Einkommen kann Prozesskostenhilfe beantragt werden.
Entscheidungsfristen – wann die Genehmigungsfiktion greift
Für Hilfsmittel zur Krankenbehandlung muss die Kasse innerhalb von drei Wochen entscheiden, bei Einschaltung des MD innerhalb von fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V). Für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich – Rollstühle, Prothesen, Orthesen – gelten zwei Monate nach § 18 SGB IX (BSG, Az. B 3 KR 18/17 R). Entscheidet die Kasse nicht fristgerecht und ohne schriftliche Begründung für die Verzögerung, gilt der Antrag als genehmigt – die sogenannte Genehmigungsfiktion.
Was das in der Praxis bedeutet: Herr K. beantragt am 15. Juli einen Elektrorollstuhl. Die Kasse bestätigt den Eingang, beauftragt den MD, reagiert danach monatelang nicht. Die Zwei-Monats-Frist läuft am 15. September ab. Beschafft sich Herr K. den Rollstuhl am 20. September selbst und die Ablehnung kommt erst am 8. Oktober, muss die Kasse erstatten.
Kommt die Ablehnung aber am 10. September – also vor Fristablauf mit Begründung, oder nach Fristablauf, aber vor der Selbstbeschaffung –, bleibt er auf den Kosten sitzen. Das BSG hat 2020 klargestellt, dass die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch begründet, sondern nur eine vorläufige Rechtsposition zur Selbstbeschaffung mit Kostenerstattung (Az. B 1 KR 9/18 R). Wer diesen Weg in Betracht zieht, sollte sich vorher unbedingt rechtlich beraten lassen.
FAQ: Häufige Fragen zur Hilfsmittel-Ablehnung
Kann die Kasse ein Hilfsmittel ablehnen, das nicht im Hilfsmittelverzeichnis steht?
Nein. Der Anspruch nach § 33 Abs. 1 SGB V ist nicht auf gelistete Produkte beschränkt. Versicherte haben Anspruch auf jedes Hilfsmittel, das im Einzelfall erforderlich ist.
Das Sanitätshaus bietet nur teure Geräte an – was kann ich tun?
Leistungserbringer sind verpflichtet, mindestens ein mehrkostenfreies Hilfsmittel anzubieten. Geschieht das nicht, kann die Krankenkasse informiert werden. Versicherte haben außerdem das Recht, den Leistungserbringer zu wechseln (§ 33 Abs. 6 SGB V).
Muss ich Mehrkosten für ein Hörgerät selbst zahlen?
Nicht wenn der Festbetrag den individuellen Bedarf nicht deckt. Seit dem BSG-Urteil vom 12.06.2025 reicht ein geringer messbarer Hörzugewinn. Ein Hörtagebuch und der APHAB-Fragebogen können den Anspruch belegen.
Wie oft habe ich Anspruch auf einen neuen Rollstuhl?#
Bei mechanischen Rollstühlen in der Regel alle 5 Jahre, bei elektrischen alle 10 Jahre. Die Frist verkürzt sich bei veränderten körperlichen Voraussetzungen, wenn der Rollstuhl nicht mehr wirtschaftlich zu reparieren ist oder wenn Kinder aus ihrem Modell herauswachsen.
Wer hilft kostenlos beim Widerspruch?
VdK und SoVD beraten Mitglieder umfassend. EUTB und Unabhängige Patientenberatung beraten kostenfrei ohne Mitgliedschaft. Klage beim Sozialgericht ist gerichtskostenfrei, bei geringem Einkommen gibt es Prozesskostenhilfe.
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
