Pflegegeld: Wer die Fangfragen der Gutachter kennt erhöht den Pflegegrad

Wer im Alltag regelmäßig auf Unterstützung angewiesen ist, kann bei seiner Pflegekasse einen Pflegegrad beantragen. Die Entscheidung hängt jedoch nicht allein von Diagnosen oder dem Alter ab, sondern davon, wie selbstständig die betroffene Person ihren Alltag noch bewältigen kann.

Schon vor dem Termin mit dem Medizinischen Dienst sollten Antragsteller deshalb genau dokumentieren, wobei sie Hilfe benötigen. Unvollständige Angaben, verharmloste Beschwerden oder fehlende Unterlagen können dazu führen, dass der Unterstützungsbedarf im Gutachten zu niedrig eingeschätzt wird.

Der Antrag bei der Pflegekasse setzt das Verfahren in Gang

Der Antrag auf Pflegeleistungen wird bei der Pflegekasse gestellt, die in der Regel bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt ist. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums können auch bevollmächtigte Angehörige, Nachbarn oder andere Vertrauenspersonen den Antrag übernehmen.

Grundsätzlich kann bereits eine telefonische oder formlose schriftliche Mitteilung als Antrag gelten. Aus Beweisgründen empfiehlt sich jedoch eine schriftliche Antragstellung, bei der das Eingangsdatum später nachvollzogen werden kann.

Dieses Datum ist wichtig, weil Leistungen bei einer Bewilligung grundsätzlich frühestens ab dem Monat der Antragstellung gezahlt werden. Wer einen Hilfebedarf erkennt, sollte den Antrag daher nicht unnötig aufschieben.

Die Pflegekasse benötigt zunächst persönliche Angaben

Nach dem ersten Kontakt verschickt die Pflegekasse häufig ein Antragsformular. Darin werden unter anderem Name, Geburtsdatum, Anschrift, Versicherungsnummer, Kontaktdaten und die gewünschte Leistungsart abgefragt.

Bei der Anschrift ist nicht nur die Meldeadresse von Bedeutung. Entscheidend ist, wo sich die betroffene Person gewöhnlich aufhält und wo eine persönliche Begutachtung durchgeführt werden kann.

Daneben fragt die Pflegekasse häufig, ob die Versorgung zu Hause, in einer ambulant betreuten Wohnform oder in einer stationären Einrichtung erfolgt. Auch Angaben zu Pflegepersonen, einem Pflegedienst oder einer bestehenden Vollmacht können verlangt werden.

Eine Schweigepflichtentbindung sollte bewusst erteilt werden

Mit einer Schweigepflichtentbindung dürfen medizinische Informationen bei behandelnden Ärzten oder Einrichtungen angefordert werden. Versicherte sollten darauf achten, für welche Personen, Unterlagen und Zeiträume die Erklärung gelten soll.

Eine pauschale Einwilligung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Wer eine Erklärung unterschreibt, sollte zuvor lesen, welche Daten erhoben, übermittelt und genutzt werden dürfen.

Die Pflegekasse verfügt nicht automatisch über sämtliche Arztberichte, Entlassungsunterlagen und Therapieprotokolle. Abrechnungsdaten oder Diagnoseschlüssel ersetzen keine ausführliche Darstellung der tatsächlichen Einschränkungen im Alltag.

Der Medizinische Dienst prüft den Pflegebedarf

Bei gesetzlich Versicherten beauftragt die Pflegekasse normalerweise den Medizinischen Dienst oder eine andere unabhängige Gutachterperson. Privat Versicherte werden üblicherweise durch Medicproof begutachtet.

Die Gutachter entscheiden nicht selbst über den Leistungsantrag. Sie untersuchen die Beeinträchtigungen, berechnen die Bewertungspunkte und übermitteln der Pflegeversicherung eine Empfehlung zum Pflegegrad.

Die Pflegekasse erlässt anschließend den schriftlichen Bescheid. Das Gutachten sollte dem Bescheid beigefügt werden, sofern der Versicherte der Übersendung nicht widersprochen hat.

Nicht die Krankheit, sondern die Selbstständigkeit wird bewertet

Eine schwere Diagnose führt nicht automatisch zu einem Pflegegrad. Begutachtet wird, in welchem Umfang die betroffene Person wegen gesundheitlich bedingter Beeinträchtigungen auf Hilfe durch andere angewiesen ist.

Dabei geht es beispielsweise um Fortbewegung, Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Orientierung, Medikamenteneinnahme und die Gestaltung des Tagesablaufs. Auch psychische Erkrankungen, geistige Einschränkungen und Verhaltensauffälligkeiten müssen berücksichtigt werden.

Die Bewertung erfolgt nach den gesetzlichen Kriterien des Begutachtungsinstruments. Die aktuellen Begutachtungs-Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund beschreiben, wie der Pflegebedarf ermittelt und dokumentiert wird.

Diese sechs Lebensbereiche fließen in die Bewertung ein

Die Bereiche werden unterschiedlich stark gewichtet. Bei geistigen Fähigkeiten und Verhaltensweisen fließt nur der jeweils höhere gewichtete Wert in die Gesamtbewertung ein.

Außerhäusliche Aktivitäten und die Haushaltsführung werden ebenfalls erfasst, erhöhen die Punktzahl für den Pflegegrad jedoch nicht unmittelbar. Die Angaben können dennoch für die Pflegeplanung und für Empfehlungen im Gutachten wichtig sein.

Typische Fangfragen bei der Pflegebegutachtung

Der Begriff „Fangfragen“ ist rechtlich nicht festgelegt. Gemeint sind scheinbar harmlose oder suggestiv formulierte Fragen, aus deren Antworten der Gutachter Rückschlüsse auf die Selbstständigkeit zieht.

• „Sie können doch noch allein aufstehen?“
  Hier sollte erklärt werden, ob das Aufstehen nur mit Festhalten, einem Hilfsmittel, mehreren Versuchen oder der Unterstützung einer anderen Person gelingt.
• „Zur Toilette schaffen Sie es noch selbst?“
  Wichtig ist, ob Hilfe beim Aufstehen, Gehen, Ausziehen, Reinigen oder bei der Inkontinenzversorgung benötigt wird.
• „Sie sind heute doch auch angezogen?“
  Die Kleidung am Begutachtungstag sagt nicht aus, ob sich die betroffene Person selbst angezogen hat oder dabei täglich Hilfe braucht.
• „Duschen können Sie grundsätzlich allein?“
  Es sollte geschildert werden, ob Unterstützung beim Einsteigen, Waschen, Abtrocknen oder wegen einer Sturzgefahr notwendig ist.
• „Das Frühstück machen Sie sich noch selbst?“
  Entscheidend ist, ob Lebensmittel vorbereitet, Getränke eingeschenkt oder die Mahlzeit vollständig bereitgestellt werden müssen.
• „Ihre Medikamente nehmen Sie selbstständig ein?“
  Wer Medikamente nur nach Erinnerung, Kontrolle oder vorheriger Sortierung einnimmt, ist dabei nicht vollständig selbstständig.
• „Sie waren doch kürzlich noch einkaufen?“
  Hier sollte angegeben werden, ob eine Begleitperson dabei war, den Einkauf trug, die Auswahl übernahm oder den Weg organisierte.
• „Zum Arzt kommen Sie noch allein?“
  Auch die Terminvereinbarung, Begleitung, Orientierung und Unterstützung bei der Nutzung von Bus, Bahn oder Taxi gehören zur Antwort.
• „Sie können sich doch gut mit mir unterhalten?“
  Ein kurzes Gespräch an einem guten Tag schließt Gedächtnisprobleme, Orientierungsschwierigkeiten oder Verständigungsprobleme im Alltag nicht aus.
• „Sie wissen doch, welcher Tag heute ist?“
  Eine richtige Einzelantwort beweist nicht, dass die zeitliche Orientierung dauerhaft erhalten ist.
• „Nachts kommen Sie allein zurecht?“
  Nächtliche Toilettengänge, Unruhe, Schmerzen, Umlagerungen oder die Gefahr des Umherirrens sollten genau beschrieben werden.
• „Sie gehen doch noch regelmäßig spazieren?“
  Zu erläutern ist, ob Begleitung, ein Rollator, Pausen oder Unterstützung beim Verlassen und Betreten der Wohnung erforderlich sind.
• „Den Haushalt machen Sie noch selbst?“
  Eine einzelne leichte Tätigkeit bedeutet nicht, dass Putzen, Wäsche, Einkaufen und Kochen insgesamt selbstständig möglich sind.
• „Ihre Tochter kommt nur gelegentlich vorbei?“
  Betroffene sollten konkret angeben, wie oft Angehörige kommen, wie lange sie bleiben und welche Hilfen sie übernehmen.
• „Sie haben heute einen guten Tag, oder?“
  Der Zustand am Begutachtungstag darf nicht über regelmäßig auftretende schlechte Tage und schwankende Beschwerden hinwegtäuschen.
• „Wenn es sein müsste, könnten Sie das noch allein?“
  Bewertet werden sollte nicht eine theoretische Möglichkeit, sondern ob die Tätigkeit im normalen Alltag sicher, zuverlässig und ohne fremde Hilfe gelingt.

Bei solchen Fragen sollten Betroffene weder übertreiben noch Einschränkungen aus Höflichkeit herunterspielen. Hilfreich sind konkrete Antworten wie: „Ich kann aufstehen, brauche dafür aber den Rollator und morgens zusätzlich die Hand meiner Tochter.“

Der Selbstauskunftsbogen kann die Begutachtung erleichtern

Je nach Medizinischem Dienst erhalten Antragsteller einen Selbstauskunftsbogen oder Zugang zu einem Onlinefragebogen. Darin können sie ihre gesundheitliche Situation und den täglichen Unterstützungsbedarf schildern.

Auch wenn das Ausfüllen nicht immer verpflichtend ist, kann der Bogen dem Gutachter frühzeitig wichtige Informationen liefern. Er sollte allerdings nicht hastig und möglichst nicht ohne Rücksprache mit einer Person ausgefüllt werden, die den Pflegealltag kennt.

Formulierungen wie „das geht schon noch“ oder „nur gelegentlich“ können ein falsches Bild vermitteln. Beschrieben werden sollte, ob eine Tätigkeit selbstständig, nur mit Hilfsmitteln, nach Anleitung oder ausschließlich mit personeller Unterstützung gelingt.

Warum sich eine Pflegeberatung vor dem Termin lohnt

Versicherte haben nach § 7a SGB XI Anspruch auf Pflegeberatung. Unterstützung bieten unter anderem die Pflegekasse, Pflegestützpunkte, kommunale Beratungsstellen und Sozialverbände.

Die Beratung kann helfen, den Selbstauskunftsbogen auszufüllen und den tatsächlichen Hilfebedarf verständlich darzustellen. Sie kann außerdem erklären, welche Leistungen nach einer Einstufung genutzt werden können.

Eine Beratung darf jedoch keine Beschwerden erfinden oder Fähigkeiten schlechter darstellen, als sie tatsächlich sind. Entscheidend ist eine vollständige und realistische Schilderung des normalen Alltags.

Diese Unterlagen sollten beim Termin griffbereit sein

Für die Begutachtung sollten aktuelle Arzt- und Krankenhausberichte, Reha-Unterlagen, Therapiepläne und Befunde bereitliegen. Sinnvoll sind außerdem ein Medikamentenplan sowie Angaben zu Physiotherapie, Ergotherapie oder anderen Behandlungen.

Auch eine Übersicht über vorhandene Hilfsmittel kann hilfreich sein. Dazu gehören beispielsweise Rollator, Pflegebett, Duschstuhl, Toilettensitzerhöhung, Inkontinenzmaterial oder ein Hausnotruf.

Ergänzend sollte dokumentiert werden, wer regelmäßig hilft, wie häufig diese Hilfe benötigt wird und was dabei konkret übernommen wird. Ein über ein bis zwei Wochen geführtes Pflegetagebuch kann wiederkehrende Belastungen sichtbar machen.

Ein ganzer Aktenordner ist nicht automatisch überzeugender als eine gut sortierte Auswahl. Besonders hilfreich sind Unterlagen, aus denen dauerhafte Einschränkungen und deren Auswirkungen auf die Selbstständigkeit hervorgehen.

Eine vertraute Person sollte anwesend sein

Bei einem Hausbesuch kann eine angehörige, pflegende oder sonstige vertraute Person teilnehmen. Das ist besonders wichtig, wenn die pflegebedürftige Person ihre Beschwerden verharmlost, sich nicht zuverlässig erinnert oder sich gegenüber Fremden anders verhält als gewöhnlich.

Die Begleitperson kann den Alltag ergänzend beschreiben und auf Hilfen hinweisen, die für die betroffene Person längst selbstverständlich geworden sind. Widersprüchliche Angaben sollten möglichst ruhig erklärt und anhand konkreter Situationen eingeordnet werden.

Vor dem Termin empfiehlt es sich, gemeinsam durchzugehen, welche Unterstützung morgens, tagsüber, abends und nachts erforderlich ist. Dabei sollten auch schlechte Tage und regelmäßig auftretende Schwankungen angesprochen werden.

Erstbegutachtungen finden grundsätzlich im Wohnbereich statt

Bei einer erstmaligen Begutachtung ist grundsätzlich eine persönliche Untersuchung im Wohnbereich vorgesehen. Reine Telefonbegutachtungen sind bei einer Erstfeststellung nach den geltenden Richtlinien ausgeschlossen.

Bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen kann ab dem vollendeten 14. Lebensjahr unter bestimmten Voraussetzungen ein strukturiertes Telefoninterview eingesetzt werden. Dieses kann inzwischen auch per Videotelefonie erfolgen.

Für bestimmte Personengruppen gelten zusätzliche Anforderungen oder Ausschlüsse. Wer eine persönliche Untersuchung im eigenen Wohnbereich wünscht, kann dies gegenüber dem Medizinischen Dienst erklären; dieser Wunsch geht nach den Richtlinien dem strukturierten Telefoninterview vor.

Der Termin muss rechtzeitig angekündigt werden

Eine spontane Begutachtung am nächsten Tag kann Betroffene organisatorisch überfordern. Schließlich müssen häufig eine Pflegeperson, Angehörige, eine Betreuungsperson oder eine bevollmächtigte Person teilnehmen können.

Nach den Begutachtungs-Richtlinien ist der Termin schriftlich anzukündigen. Ergänzende telefonische Absprachen sind möglich, ersetzen aber nicht ohne Weiteres eine ordnungsgemäße Terminmitteilung.

Kann der Termin nicht wahrgenommen werden, sollte der Medizinische Dienst sofort informiert werden. Zugleich sollte ein neuer Termin verlangt und die Verhinderung nachvollziehbar dokumentiert werden.

Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheiden

Die Pflegekasse muss ihre Entscheidung grundsätzlich spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen. Diese Frist ergibt sich aus § 18c SGB XI.

Die Frist kann unterbrochen sein, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Das kann etwa vorkommen, wenn ein vereinbarter Termin auf Wunsch des Antragstellers verschoben wird oder eine Begutachtung wegen eines Krankenhausaufenthalts zeitweise nicht möglich ist.

Sobald die Begutachtung wieder durchgeführt werden kann, sollte die Pflegekasse unverzüglich informiert werden. Dadurch lässt sich vermeiden, dass das Verfahren länger als nötig ruht.

In dringenden Fällen gelten kürzere Fristen

Die verkürzten Fristen sollen verhindern, dass eine Entlassung oder die weitere Versorgung an einem fehlenden Pflegegrad scheitert. Das Bundesgesundheitsministerium weist darauf hin, dass eine zunächst verkürzte Prüfung später durch eine abschließende Begutachtung ergänzt werden kann.

Bei einer Fristüberschreitung können 70 Euro pro Woche fällig werden

Wird der Bescheid nicht rechtzeitig erteilt oder eine verkürzte Begutachtungsfrist überschritten, kann ein Anspruch auf 70 Euro für jede begonnene Woche der Verzögerung entstehen. Die Pflegekasse muss die erste Zahlung spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Ablauf der Frist leisten.

Der Anspruch besteht nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Eine weitere Ausnahme betrifft Versicherte in vollstationärer Pflege, bei denen bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt wurde.

Betroffene sollten den Antragseingang, Terminmitteilungen und sämtliche Schreiben aufbewahren. Nur so lässt sich später nachvollziehen, wann die gesetzliche Frist begonnen hat und ob anrechenbare Unterbrechungen vorlagen.

Nach dem Bescheid sollte das Gutachten genau geprüft werden

Nach der Entscheidung sollten Versicherte nicht nur auf den bewilligten Pflegegrad schauen. Das Gutachten zeigt, welche Angaben berücksichtigt, welche Fähigkeiten angenommen und wie viele Punkte in den einzelnen Bereichen vergeben wurden.

Fehlen erhebliche Einschränkungen oder wurden Angaben falsch wiedergegeben, kann gegen den Bescheid Widerspruch eingelegt werden. Die Frist beträgt normalerweise einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids.

Ein Widerspruch sollte konkret benennen, an welchen Stellen die Einschätzung nicht mit dem tatsächlichen Pflegealltag übereinstimmt. Arztberichte, ein Pflegetagebuch oder Stellungnahmen von Pflegepersonen können die Begründung unterstützen.

Praxisbeispiel: Vorbereitung macht den Hilfebedarf sichtbar

Die 78-jährige Monika lebt allein und beantragt nach mehreren Stürzen erstmals einen Pflegegrad. Im Gespräch sagt sie zunächst, dass sie sich noch selbst versorge, obwohl ihre Tochter täglich beim Duschen, Anziehen, Kochen und bei der Medikamenteneinnahme hilft.

Vor dem Hausbesuch führen beide zwei Wochen lang ein Pflegetagebuch und legen Entlassungsbericht, Medikamentenplan sowie die Verordnung für den Rollator bereit. Beim Termin erklärt die Tochter anhand konkreter Situationen, welche Tätigkeiten ohne Unterstützung nicht mehr sicher möglich sind.

Dadurch erhält der Gutachter ein realistischeres Bild als durch die Diagnosen allein. Die Pflegekasse erkennt schließlich einen Pflegegrad an und bewilligt Leistungen ab dem Monat der Antragstellung.

Häufige Fragen zur Pflegebegutachtung

1. Muss der Antrag auf einen Pflegegrad schriftlich gestellt werden?

Ein Antrag kann grundsätzlich auch telefonisch oder formlos gestellt werden. Eine schriftliche Antragstellung ist dennoch empfehlenswert, weil sich das Eingangsdatum dann leichter nachweisen lässt.

2. Führt eine bestimmte Krankheit automatisch zu einem Pflegegrad?

Nein. Bewertet werden die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbstständigkeit und der daraus entstehende Hilfebedarf, nicht lediglich der Name einer Erkrankung.

3. Muss der Selbstauskunftsbogen ausgefüllt werden?

Der Bogen ist nicht in jedem Verfahren zwingend vorgeschrieben. Er kann jedoch helfen, den Alltag und den Unterstützungsbedarf bereits vor der Begutachtung nachvollziehbar darzustellen.

4. Darf eine angehörige Person beim Termin dabei sein?

Ja. Die Anwesenheit einer vertrauten oder pflegenden Person ist häufig sinnvoll, besonders bei Gedächtnisproblemen, psychischen Erkrankungen oder einer Neigung, Beschwerden zu verharmlosen.

5. Kann eine Erstbegutachtung ausschließlich telefonisch stattfinden?

Grundsätzlich nein. Bei einer Erstbegutachtung ist eine Untersuchung im Wohnbereich vorgesehen; strukturierte Telefon- oder Videointerviews kommen vor allem bei bestimmten Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen in Betracht.

6. Was kann man gegen einen zu niedrigen Pflegegrad tun?

Gegen den Bescheid kann in der Regel innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Dafür sollte das Gutachten geprüft und anhand konkreter Alltagssituationen erläutert werden, welche Einschränkungen fehlen oder unzutreffend bewertet wurden.

Weiterführende Links

Einen ausführlichen Überblick über Voraussetzungen, Einstufung und Leistungen bietet der Beitrag „Pflegegrad 2026: Einstufung, Leistungen und Antrag“.

Welche Fragen beim Termin gestellt werden und wie sich Versicherte vorbereiten können, erklären wir im Beitrag „Pflegeleistungen: Das fragt der Gutachter“.

Bei einer Begutachtung per Telefon besteht das Risiko, dass sichtbare Einschränkungen und Besonderheiten der Wohnung nicht ausreichend erfasst werden. Weitere Hinweise dazu enthält der Artikel „Pflegebegutachtung per Telefon: Darauf sollten Betroffene achten“.

Überschreitet die Pflegekasse die gesetzliche Bearbeitungsfrist, können 70 Euro für jede begonnene Woche der Verzögerung fällig werden. Die Voraussetzungen werden im Beitrag „25-Tage-Frist entscheidet beim Pflegegrad über 70 Euro Ausgleich“ genauer erläutert.

Wurde der Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig festgesetzt, sollte das Gutachten Punkt für Punkt geprüft werden. Welche Fehler beim weiteren Vorgehen vermieden werden sollten, zeigt der Beitrag „Pflegegrad-Widerspruch: Drei fatale Irrtümer“.

Bleiben Pflegekasse und Widerspruchsstelle bei einer fehlerhaften Ablehnung, kann eine Klage vor dem Sozialgericht in Betracht kommen. Dazu passt der Beitrag „Pflegegrad abgelehnt: In diesen Fällen lohnt sich eine Klage“.

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Carolin-Jana Klose( Pädagogin )

Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.

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