Medikamente, Heilmittel oder ein Krankenhausaufenthalt: Auch im Pflegeheim können gesetzliche Zuzahlungen anfallen. Wer nur einen sozialhilferechtlichen Barbetrag zur persönlichen Verfügung erhält, muss den Jahresbetrag unter bestimmten Voraussetzungen nicht auf einmal selbst aufbringen.
Das Sozialamt zahlt ihn als Darlehen direkt an die Krankenkasse. Sie zahlen das Geld anschließend in Teilbeträgen zurück.
Wer das Zuzahlungsdarlehen erhält
§ 37 Absatz 2 SGB XII erfasst volljährige Leistungsberechtigte, die einen Barbetrag nach § 27b Absatz 3 Satz 2 Nummer 1 SGB XII erhalten. Dieses häufig als Taschengeld bezeichnete Geld deckt persönliche Bedürfnisse, für die die stationäre Einrichtung nicht aufkommt.
Der gesetzliche Mindestbetrag beträgt für Erwachsene 27 Prozent der Regelbedarfsstufe 1.
Ein Pflegegrad oder ein Platz im Pflegeheim allein genügt deshalb nicht. Prüfen Sie Ihren Sozialhilfebescheid: Erhalten Sie den genannten Barbetrag? Wer seine Heimkosten vollständig selbst trägt oder zu Hause gepflegt wird, fällt allein deshalb nicht unter diese besondere Darlehensregelung.
Das Geld deckt Zuzahlungen der Krankenversicherung
Gemeint sind gesetzliche Zuzahlungen zu Leistungen der Krankenversicherung, zum Beispiel zu verordneten Arzneimitteln. Das Darlehen übernimmt weder den monatlichen Eigenanteil an den Pflegeheimkosten noch direkt private Gesundheitsausgaben.
Auch nicht erstattungsfähige Medikamente und privat gewählte Zusatzleistungen werden durch eine Zuzahlungsbefreiung nicht kostenlos.
Die Belastungsgrenze liegt grundsätzlich bei zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für anerkannte schwerwiegend chronisch Kranke gilt unter den gesetzlichen Voraussetzungen ein Prozent. Die Krankenkasse prüft, welche Grenze für Sie maßgeblich ist; eine Pflegebedürftigkeit allein ersetzt diese Prüfung nicht.
Für Menschen, deren Heimunterbringung der Sozialhilfeträger finanziert, gilt eine besondere Berechnungsgrundlage: Maßgeblich ist grundsätzlich der Jahresbetrag der Regelbedarfsstufe 1. Die Kasse berechnet die Grenze also nicht aus dem wesentlich niedrigeren persönlichen Barbetrag.
Lassen Sie sich den für das betreffende Kalenderjahr geltenden Betrag schriftlich mitteilen.
Vor dem Jahreswechsel: Diese Termine sind wichtig
Das Gesetz sieht die Darlehensgewährung vor, solange Sie ihr nicht widersprechen. Die Auszahlung an die Krankenkasse erfolgt zum 1. Januar oder bei der Aufnahme in eine stationäre Einrichtung. Die Kasse stellt die Befreiungsbescheinigung über den Sozialhilfeträger bereit und informiert ihn über die Höhe der Zuzahlungen.
Für das Folgejahr meldet das Sozialamt die erfassten Personen grundsätzlich spätestens bis zum 1. November des Vorjahres an die Krankenkasse. Für 2027 ist das der 1. November 2026. Das ist eine Behördenfrist und keine Ausschlussfrist für Ihren Antrag. Wer erst später ins Heim zieht, sollte das Verfahren direkt bei der Aufnahme ansprechen.
Fragen Sie deshalb möglichst schon im Oktober beim zuständigen Sozialamt nach, ob Sie für das kommende Jahr berücksichtigt sind. Falls Sie dem Darlehen früher widersprochen haben, teilen Sie ausdrücklich mit, dass Sie nun teilnehmen möchten.
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Wie Sie die Befreiung im Alltag nutzen
Mit der Befreiungsbescheinigung weisen Sie beispielsweise in der Apotheke nach, dass für das betreffende Kalenderjahr keine weiteren erfassten gesetzlichen Zuzahlungen anfallen. Geben Sie auch der Heimverwaltung Bescheid, wenn diese Ihre Medikamente organisiert. Die Bescheinigung gilt jeweils für das ausgewiesene Jahr.
Ziehen Sie während des Jahres ein, legen Sie der Krankenkasse bereits bezahlte Zuzahlungen und eine vorhandene Befreiungsbescheinigung vor. So kann sie prüfen, was für das laufende Jahr noch zu berücksichtigen ist. Veränderungen während des Kalenderjahres müssen im Verfahren unverzüglich mitgeteilt werden.
Fiktives Beispiel: Christoph aus Braunschweig
Christoph lebt in einem Pflegeheim in Braunschweig. Er erhält Sozialhilfe und den gesetzlichen Barbetrag für persönliche Ausgaben. Wegen seiner regelmäßigen Behandlungen erwartet er auch im nächsten Jahr Zuzahlungen. Im Oktober fragt er beim zuständigen Sozialamt nach der Vorauszahlung und reicht den von der Krankenkasse verlangten Nachweis seiner chronischen Erkrankung ein.
Für dieses fiktive Rechenbeispiel setzt seine Krankenkasse eine jährliche Belastungsgrenze von 72 Euro fest. Das ist ein angenommener Betrag, keine allgemeine Vorgabe für 2027. Das Sozialamt überweist die 72 Euro unmittelbar an die Kasse. Christoph erhält die Befreiungsbescheinigung und zahlt das Darlehen über zwölf Monate mit jeweils sechs Euro zurück.
Er muss dadurch nicht gleich zu Jahresbeginn 72 Euro aus seinem persönlichen Budget aufbringen.
Die Rückzahlung verteilt sich auf das Kalenderjahr
Das Geld ist ein Darlehen und kein zusätzlicher Zuschuss. § 37 Absatz 4 Satz 2 SGB XII schreibt gleiche Teilbeträge über das ganze Kalenderjahr vor. Bei einer Vorauszahlung für das vollständige Jahr ergibt sich die Monatsrate deshalb aus dem Darlehensbetrag geteilt durch zwölf.
Lassen Sie sich Höhe, Beginn und Abwicklung der Rückzahlung erklären; bei einer Aufnahme während des Jahres auch den dafür vorgesehenen Tilgungsplan.
Verwechseln Sie diese Regel nicht mit der Fünf-Prozent-Regel im vorhergehenden Satz der Vorschrift. Diese betrifft andere ergänzende Darlehen nach Absatz 1. Für das hier beschriebene Zuzahlungsdarlehen nach Absatz 2 enthält das Gesetz eine eigene Rückzahlungsregel.
FAQ: Drei kurze Antworten
Bekomme ich den Jahresbetrag auf mein Konto?
Nein. Das Sozialamt überweist das Darlehen direkt an Ihre Krankenkasse.
Kann ich das Darlehen ablehnen?
Ja. Sie können der Darlehensgewährung widersprechen. Die gesetzlichen Zuzahlungen entfallen dadurch aber nicht. Die Befreiung müssen Sie dann auf anderem Weg mit der Krankenkasse klären.
Reicht die Befreiung auch für private Zusatzkosten?
Nein. Sie betrifft die erfassten gesetzlichen Zuzahlungen. Private Zusatzleistungen und andere Eigenanteile bleiben gesondert zu prüfen.
Quellen
AOK: Zuzahlungs-Befreiung – Das sollten Sie wissen
Bundesministerium für Gesundheit: Zuzahlung und Erstattung von Arzneimitteln
Gesetze im Internet: § 27b SGB XII – Notwendiger Lebensunterhalt in Einrichtungen
Gesetze im Internet: § 37 SGB XII – Ergänzende Darlehen, Absätze 2 bis 4
Gesetze im Internet: § 62 SGB V – Belastungsgrenze
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
