Fünf Euro in der Apotheke, zehn Euro pro Krankenhaustag, weitere Beträge für die Physiotherapie: Für pflegebedürftige Menschen können sich gesetzliche Zuzahlungen schnell summieren. Doch niemand muss diese Kosten unbegrenzt tragen.
Wer außerdem die Voraussetzungen für die günstigere Chronikerregelung erfüllt, muss jährlich höchstens ein statt zwei Prozent der anrechenbaren Bruttoeinnahmen zuzahlen.
Pflegegeld darf die Belastungsgrenze nicht erhöhen
Das Pflegegeld nach § 37 SGB XI dient dazu, die häusliche Pflege sicherzustellen. Es gehört deshalb bei der Zuzahlungsbefreiung nicht zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt.
Diese Unterscheidung hat unmittelbare finanzielle Folgen: Würde die Krankenkasse das Pflegegeld zur Rente hinzurechnen, fiele die Belastungsgrenze zu hoch aus. Betroffene müssten dann länger zuzahlen, obwohl ihnen bereits eine Befreiung zustünde.
Die Nichtanrechnung ist keine freiwillige Vergünstigung einzelner Krankenkassen. Sie ist in den gemeinsamen Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung ausdrücklich festgehalten.
Auch an eine nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson weitergegebenes Pflegegeld bleibt im vorgesehenen Umfang unberücksichtigt. Das gilt bis zur Höhe des entsprechenden gesetzlichen Pflegegeldes; andere Vergütungen für Pflegearbeit sind gesondert zu beurteilen.
Ein Prozent oder zwei Prozent: Der Unterschied zählt
Nach § 62 SGB V beträgt die jährliche Belastungsgrenze grundsätzlich zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für schwerwiegend chronisch kranke Menschen in Dauerbehandlung sinkt sie unter den gesetzlichen Voraussetzungen auf ein Prozent.
Bei einem berücksichtigungsfähigen Jahreseinkommen von 18.000 Euro bedeutet das eine Grenze von 360 Euro oder 180 Euro. Allein die Anerkennung der Chronikerregelung kann die jährliche Zuzahlungsbelastung in diesem Beispiel also um 180 Euro senken.
Eine Befreiung bedeutet dabei nicht, dass von Anfang an sämtliche Zahlungen entfallen. Erst wenn die persönliche Jahresgrenze erreicht und die Befreiung bewilligt ist, müssen Versicherte für den restlichen Zeitraum keine weiteren gesetzlichen Zuzahlungen leisten.
Pflegegrad 3 hilft – befreit aber nicht automatisch
Die Chroniker-Richtlinie verlangt grundsätzlich, dass wegen derselben Krankheit mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal pro Quartal eine ärztliche Behandlung stattgefunden hat. Zusätzlich muss eines der dort genannten Merkmale vorliegen, beispielsweise Pflegegrad 3, 4 oder 5.
Auch ohne einen solchen Pflegegrad kann die Ein-Prozent-Grenze greifen, etwa wenn eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig ist, um eine lebensbedrohliche Verschlimmerung oder eine dauerhafte erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität zu verhindern. Pflegegrad 2 schließt die günstigere Grenze deshalb keineswegs aus.
Bei den Nachweisen gibt es Erleichterungen: Die DAK erklärt beispielsweise, bei ihren Versicherten mit Pflegegrad 3 oder höher auf eine zusätzliche ärztliche Chronikerbescheinigung zu verzichten. Nach ihrer Information gilt die abgesenkte Grenze ab Jahresbeginn des Kalenderjahres, in dem dieser Pflegegrad ein Jahr andauert.
Betroffene sollten deshalb konkret nachfragen, ob der Pflegegradbescheid genügt oder eine ärztliche Bescheinigung benötigt wird. Aus dem Pflegegrad allein folgt jedoch keine automatische Zuzahlungsbefreiung ohne Antrag.
Welche Einnahmen die Krankenkasse berücksichtigen darf
Bei Rentnerinnen und Rentnern zählt grundsätzlich die Bruttorente, nicht lediglich der auf dem Konto eingehende Betrag. Weitere Einnahmen, etwa Betriebsrenten oder Mieteinnahmen, können hinzukommen.
Bei zusammenlebenden Ehepartnern und eingetragenen Lebenspartnern werden die Einnahmen gemeinsam betrachtet und gesetzliche Freibeträge berücksichtigt. Das Einkommen beliebiger Mitbewohner einer Wohngemeinschaft wird dagegen nicht einfach hinzugerechnet.
Für 2026 beträgt der Freibetrag für den ersten berücksichtigungsfähigen Angehörigen 7.119 Euro und für jedes berücksichtigungsfähige Kind 9.756 Euro. Weitere Erläuterungen bietet unser Beitrag zur Zuzahlungsbefreiung bei Pflegegeld.
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Bei Grundsicherung gelten besondere Rechenregeln
Wer Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung beziehungsweise Hilfe zum Lebensunterhalt erhält, fällt unter eine Sonderregelung. Für die Berechnung wird grundsätzlich der jährliche Regelbedarf der Regelbedarfsstufe 1 angesetzt.
Bei monatlich 563 Euro ergeben sich 2026 jährliche Belastungsgrenzen von 135,12 Euro beziehungsweise 67,56 Euro bei anerkannter Chronikerregelung. Diese Beträge sind keine frei wählbaren Kassentarife.
Die Einzelheiten erläutert Gegen-Hartz im Beitrag zur Zuzahlungsbefreiung bei Rente und existenzsichernden Leistungen 2026.
Nicht jede Gesundheitsausgabe zählt mit
Entscheidend ist, ob eine gesetzliche Zuzahlung zur Krankenversicherung vorliegt. Private Zusatzkosten werden nicht dadurch anrechenbar, dass sie wegen einer Krankheit oder Pflegebedürftigkeit entstehen.
| Ausgabe | Berücksichtigung bei der Belastungsgrenze |
|---|---|
| Gesetzliche Zuzahlung zu verordneten Kassenmedikamenten | Ja |
| Gesetzliche Zuzahlung zu Physiotherapie | Ja |
| Gesetzliche Krankenhauszuzahlung | Ja |
| Gesetzliche Zuzahlung zur häuslichen Krankenpflege | Ja |
| Privat gekaufte, nicht erstattungsfähige Medikamente | Nein |
| IGeL und private Wahlleistungen | Nein |
| Mehrkosten für eine gewünschte Hilfsmittel-Sonderausstattung | Nein |
| Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim | Nein |
Ohne Antrag läuft die Zahlung weiter
Versicherte sollten ihre Zuzahlungsbelege sammeln und zusammen mit den Einkommensnachweisen bei der Krankenkasse einreichen. Auf den Belegen müssen insbesondere Name, Datum, Leistung und gezahlter Zuzahlungsbetrag erkennbar sein.
Wurde bereits mehr als die persönliche Belastungsgrenze gezahlt, kommt eine Erstattung des darüberliegenden Betrags infrage. Die Befreiungsbescheinigung gilt für das jeweilige Kalenderjahr; für das Folgejahr ist eine erneute Beantragung erforderlich.
Wer die Berechnung erhält, sollte besonders auf angesetztes Pflegegeld und die Anwendung der Ein- oder Zwei-Prozent-Grenze achten. Eine nachvollziehbare Aufstellung der Krankenkasse macht sichtbar, ob tatsächlich nur die zulässigen Einnahmen berücksichtigt wurden.
Beispiel aus der Praxis: 240 Euro zurück
Eine alleinlebende Rentnerin hat im Kalenderjahr insgesamt 18.000 Euro Bruttorente erhalten und bezieht zusätzlich gesetzliches Pflegegeld. Weitere anrechenbare Einnahmen hat sie nicht; die Voraussetzungen der Ein-Prozent-Grenze sind nachgewiesen.
Ihre Belastungsgrenze beträgt 180 Euro, das Pflegegeld bleibt vollständig unberücksichtigt. Weil sie bereits 420 Euro an anerkennungsfähigen gesetzlichen Zuzahlungen geleistet hat, kann sie nach Prüfung durch die Krankenkasse 240 Euro zurückerhalten und für den Rest des Jahres befreit werden.
Sechs Fragen und Antworten zu Pflegegeld und Zuzahlungsbefreiung
Wird das gesetzliche Pflegegeld als Einkommen angerechnet?
Nein, Pflegegeld nach § 37 SGB XI erhöht die Belastungsgrenze nicht. Es dient der Sicherstellung der Pflege und zählt hier nicht zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt.
Bin ich mit Pflegegrad 3 sofort von Zuzahlungen befreit?
Nein, Pflegegrad 3 kann den Zugang zur Ein-Prozent-Grenze erleichtern. Eine Befreiung setzt zusätzlich die entsprechende Prüfung und einen Antrag bei der Krankenkasse voraus.
Kann die Ein-Prozent-Grenze auch bei Pflegegrad 2 gelten?
Ja, wenn die Voraussetzungen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung auf anderem Weg erfüllt sind. Der Pflegegrad ist nicht das einzige mögliche Kriterium.
Zählt bei einer Rente der Brutto- oder Nettobetrag?
Grundsätzlich zählt die Bruttorente. Für Menschen mit bestimmten existenzsichernden Sozialleistungen gelten besondere Berechnungsvorschriften.
Bekomme ich zu viel gezahlte Beträge zurück?
Ja, anerkannte gesetzliche Zuzahlungen oberhalb der persönlichen Jahresgrenze können erstattet werden. Dafür müssen die Zahlungen nachgewiesen und die Einkommensverhältnisse geprüft werden.
Entfallen durch die Befreiung auch die Pflegeheimkosten?
Nein, eine Zuzahlungsbefreiung der Krankenkasse beseitigt keine Eigenanteile für Unterkunft, Verpflegung oder Pflege im Heim. Sie betrifft die gesetzlichen Zuzahlungen der Krankenversicherung.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
