Wer einen Rollstuhl, einen Duschsitz, ein Pflegebett oder eine Aufstehhilfe benötigt, steht vor der Frage: Muss die Krankenkasse oder die Pflegekasse zahlen? Beide Versicherungen finanzieren Hilfsmittel, verfolgen aber unterschiedliche Ziele.
Pflegebedürftige sollten deshalb nicht nur das Produkt nennen, sondern erklären, wofür sie es brauchen. Der konkrete Zweck entscheidet oft über die Zuständigkeit. Bei sogenannten doppelfunktionalen Hilfsmitteln müssen Versicherte den Streit zwischen Kranken- und Pflegekasse allerdings nicht selbst lösen.
Die Krankenkasse zahlt Hilfsmittel bei Krankheit oder Behinderung
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt Hilfsmittel nach § 33 SGB V, wenn sie den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bestehende Behinderung ausgleichen. Dazu gehören beispielsweise Hörhilfen, Prothesen, Rollstühle, Gehhilfen und Inkontinenzhilfen.
Entscheidend bleibt der individuelle Bedarf. Das Hilfsmittelverzeichnis bietet Orientierung, entscheidet aber nicht allein über den Anspruch.
Die Pflegekasse zahlt, wenn das Hilfsmittel die Pflege erleichtert
Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI sollen die häusliche Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Beispiele sind Pflegebetten, bestimmte Lagerungshilfen, Hausnotrufsysteme und zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel.
Die Pflegekasse zahlt jedoch nur, wenn nicht bereits die Krankenkasse oder ein anderer Leistungsträger zuständig ist. Deshalb kommt es darauf an, ob ein Gegenstand vor allem Krankheit oder Behinderung ausgleicht oder vor allem die Pflege erleichtert.
Der Zweck ist wichtiger als der Produktname
Ein Rollstuhl kann eine Behinderung ausgleichen und damit in die Zuständigkeit der Krankenkasse fallen. Ein Pflegebett kann dagegen vor allem Angehörigen ermöglichen, einen Menschen zu Hause sicher zu lagern, zu versorgen und umzusetzen.
Pflegebedürftige sollten einen Antrag deshalb nicht auf „Ich brauche einen Duschstuhl“ beschränken. Sie sollten schildern, welche Bewegung nicht mehr gelingt, welche Gefahr besteht, welche Pflegehandlung leichter werden soll und welche Selbstständigkeit das Hilfsmittel erhalten kann.
Doppelfunktionale Hilfsmittel müssen die Kassen untereinander klären
§ 40 Absatz 5 SGB XI erfasst Hilfsmittel, die sowohl medizinische als auch pflegerische Zwecke erfüllen können. Der GKV-Spitzenverband zählt dazu unter anderem bestimmte Badehilfen, Rollstühle, Lagerungs- und Mobilitätshilfen, Toilettenhilfen und Pflegebetten.
Beantragt ein Versicherter ein solches Hilfsmittel bei einem der beiden Träger, muss dieser prüfen, ob ein Anspruch gegenüber Kranken- oder Pflegekasse besteht, und über die Versorgung entscheiden. Die Kassen teilen die Kosten anschließend nach festgelegten Regeln untereinander auf. Versicherte müssen diese interne Abgrenzung nicht selbst lösen.
Wer nur die Antwort „Dafür ist die andere Kasse zuständig“ erhält, sollte deshalb prüfen, ob das beantragte Produkt zu den doppelfunktionalen Hilfsmitteln gehört, und auf § 40 Absatz 5 SGB XI hinweisen.
Antrag mit dem konkreten Bedarf begründen
Ein guter Antrag beschreibt den Alltag. Wer etwa einen Badewannenlifter benötigt, sollte erklären, warum Ein- und Aussteigen nicht mehr sicher gelingt, ob Sturzgefahr besteht und ob eine Pflegeperson helfen muss. Ärztliche Unterlagen, ein Pflegegutachten oder die Empfehlung einer Pflegefachperson können den Bedarf zusätzlich belegen.
Praxisbeispiel: Behrouz aus Freiburg braucht einen Duschstuhl
Das folgende Beispiel ist fiktiv. Behrouz aus Freiburg im Breisgau hat einen Pflegegrad und kann wegen einer neurologischen Erkrankung nicht mehr sicher stehen. Beim Duschen verliert er schnell das Gleichgewicht, seine Angehörigen helfen ihm bei der Körperpflege.
Behrouz beantragt einen geeigneten Duschstuhl. Die Krankenkasse verweist zunächst auf die Pflegekasse. Seine Familie weist darauf hin, dass Duschhilfen zu den doppelfunktionalen Hilfsmitteln gehören können, und verlangt eine Prüfung nach § 40 Absatz 5 SGB XI.
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Behrouz muss damit nicht selbst zwischen zwei Kassen vermitteln. Der angerufene Träger prüft den Anspruch und entscheidet über die Versorgung. Die Kostenaufteilung zwischen Kranken- und Pflegekasse bleibt Sache der Kassen.
Nicht vorschnell selbst kaufen
Wer ein Hilfsmittel dringend braucht, möchte es oft sofort bestellen. Ein voreiliger Kauf kann die Kostenerstattung jedoch gefährden. Bei Hilfsmitteln der Krankenkasse muss die Kasse die Versorgung grundsätzlich vorher genehmigen, sofern sie auf diese Genehmigung nicht verzichtet.
Auch bei Pflegehilfsmitteln empfiehlt sich der Antrag vor dem Kauf. Größere technische Pflegehilfsmittel stellt die Pflegekasse häufig leihweise bereit. Wer ohne Abstimmung ein teureres Modell wählt, kann auf Mehrkosten sitzen bleiben.
Praxisbeispiel: Nadja aus Neumünster braucht ein Pflegebett
Auch dieses Beispiel ist fiktiv. Nadja aus Neumünster lebt mit Pflegegrad 4 zu Hause. Ihre Tochter Jantje hilft ihr beim Aufstehen, Umlagern und bei der Körperpflege. Das bisherige Bett ist so niedrig, dass Jantje sich stark vorbeugen muss und Nadja kaum sicher umsetzen kann.
Nadja beantragt ein höhenverstellbares Pflegebett und beschreibt, wie es die häusliche Pflege erleichtert und sichere Positionswechsel ermöglicht. Die Pflegekasse kann den Bedarf prüfen und ein geeignetes Pflegebett häufig leihweise bereitstellen.
Verweist die Pflegekasse lediglich auf die Krankenkasse, sollte Nadja eine konkrete Entscheidung verlangen. Pflegebetten können zu den doppelfunktionalen Hilfsmitteln gehören. Die Kassen müssen die Abgrenzung dann nach den gesetzlichen Regeln klären.
Eine Ablehnung sollte einen konkreten Grund nennen
Lehnt eine Kasse den Antrag ab, sollten Betroffene den Bescheid genau lesen. Entscheidend ist, ob die Kasse die Notwendigkeit bestreitet, ein anderes Hilfsmittel für ausreichend hält oder lediglich ihre eigene Zuständigkeit verneint.
Eine bloße Behauptung sollten Pflegebedürftige nicht hinnehmen, wenn die gesetzlichen Regeln eine Prüfung verlangen. Sie können eine schriftliche Begründung fordern und innerhalb der Rechtsbehelfsfrist Widerspruch einlegen. Dabei sollten sie den konkreten Zweck und die Einschränkungen im Alltag erneut schildern.
Das Hilfsmittelverzeichnis hilft bei der Orientierung
Der GKV-Spitzenverband führt ein Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis. Dort finden sich Produktgruppen für Leistungen der Krankenkassen und weitere Gruppen für Pflegehilfsmittel. Das Verzeichnis hilft dabei, Produkte einzuordnen und ihre typische Zweckbestimmung zu erkennen.
Maßgeblich bleibt der individuelle Anspruch. Gerade bei Produkten mit medizinischer und pflegerischer Funktion sollte der Antrag die konkrete Alltagssituation beschreiben.
FAQ zu Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln
Muss ich selbst herausfinden, ob Kranken- oder Pflegekasse zuständig ist?
Nicht immer. Bei doppelfunktionalen Hilfsmitteln prüft der angerufene Träger den Anspruch. Die interne Kostenaufteilung regeln Kranken- und Pflegekasse untereinander.
Brauche ich für ein Pflegehilfsmittel immer ein ärztliches Rezept?
Nein. Je nach Verfahren genügt ein Antrag. Auch Empfehlungen des Medizinischen Dienstes oder qualifizierter Pflegefachpersonen können das Verfahren auslösen oder erleichtern.
Was mache ich, wenn beide Kassen auf die jeweils andere verweisen?
Verlangen Sie eine schriftliche Entscheidung und weisen Sie bei einem doppelfunktionalen Hilfsmittel auf § 40 Absatz 5 SGB XI hin. Beschreiben Sie zusätzlich den medizinischen und pflegerischen Zweck.
Quellenverzeichnis
Sozialgesetzbuch V, § 33 – Hilfsmittel, Bundesministerium der Justiz – https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__33.html (Gesetze im Internet)
Sozialgesetzbuch XI, § 40 – Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, Bundesministerium der Justiz – https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__40.html (Gesetze im Internet)
Bundesministerium für Gesundheit: Pflegehilfsmittel – https://www.bundesgesundheitsministerium.de/pflege-zu-hause/pflegehilfsmittel (BMG)
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
