Wer Pflegeleistungen beantragt hat, abgelehnt wurde, gegen das alte Recht nicht erfolgreich war, aber das neue Pflegerecht mit seinen Pflegegraden ab Januar 2017 erfüllen würde — dem steht Pflegegeld rückwirkend zu, auch ohne Neuantrag.
Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern hat das gegen den Widerstand der Pflegekasse durchgesetzt (LSG Mecklenburg-Vorpommern, Az: L 6 P 8/17).
Wichtig: Pflegekassen versuchen systematisch, solche Ansprüche durch Neuanträge und Stichtage abzuschneiden. Genau darum ging es in dem Verfahren vor dem Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern. Die Pflegekasse wollte den Anspruch erst ab dem späteren Antrag anerkennen. Das Gericht sah das anders.
Inhaltsverzeichnis
Pflegekasse lehnte den Antrag nach altem Recht ab
Die Klägerin hatte bereits im Oktober 2015 Leistungen der Pflegeversicherung beantragt. Sie wollte Pflegegeld und Pflegesachleistungen als Kombinationsleistung erhalten. Die Pflegekasse ließ sie durch den Medizinischen Dienst begutachten.
Der Medizinische Dienst kam damals zu dem Ergebnis, dass der Hilfebedarf nach dem alten Pflegerecht nicht ausreiche. Er setzte den Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege nur mit rund 20 Minuten täglich an. Für die damalige Pflegestufe I genügte das nicht, denn nach altem Recht kam es stark auf Minuten bei bestimmten Verrichtungen an.
Die Pflegekasse lehnte den Antrag deshalb ab. Auch der Widerspruch blieb erfolglos. Die Klägerin klagte vor dem Sozialgericht Stralsund.
Nach altem Pflegerecht verlor die Klägerin zunächst
Das Sozialgericht wies die Klage zunächst ab. Es sah die Voraussetzungen der früheren Pflegestufe I nicht erfüllt. Auch zusätzliche Betreuungsleistungen nach der sogenannten Pflegestufe 0 sah das Gericht nicht als nachgewiesen an.
Nach dem alten Pflegerecht zählten vor allem Hilfen bei Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft. Psychische Einschränkungen, Antriebslosigkeit, depressive Störungen oder Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung fanden nur begrenzt Berücksichtigung. Genau hier lag die Schwäche des alten Systems.
Die Klägerin litt unter anderem an massiver Adipositas, einem chronischen Schmerzsyndrom und Depressionen. Ihr Hilfebedarf passte aber nicht sauber in das alte Minutenraster. Nach damaligem Recht blieb sie deshalb ohne Pflegeleistung.
Ab Januar 2017 änderte sich das Pflegerecht grundlegend
Zum 1. Januar 2017 änderte der Gesetzgeber das Pflegerecht. Die früheren Pflegestufen wurden durch Pflegegrade ersetzt. Seither zählt nicht mehr nur, wie viele Minuten Hilfe bei einzelnen Verrichtungen nötig sind. Entscheidend ist, wie stark die Selbstständigkeit eines Menschen beeinträchtigt ist.
Das neue Begutachtungssystem berücksichtigt mehrere Lebensbereiche. Dazu gehören Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie die Gestaltung des Alltagslebens.
Damit gewann gerade das Gewicht, was im alten Recht oft zu kurz kam: psychische Belastungen, Antriebsschwäche, Alltagsstruktur, Motivation, Krankheitsbewältigung und Selbstständigkeit im täglichen Leben.
Später stellte der Medizinische Dienst Pflegegrad 2 fest
Im Mai 2017 stellte die Klägerin erneut einen Antrag. Der Medizinische Dienst begutachtete sie nun nach dem neuen Recht. Diesmal kam er auf 45 gewichtete Punkte. Damit erfüllte die Klägerin die Voraussetzungen für Pflegegrad 2.
Die Pflegekasse bewilligte daraufhin Leistungen nach Pflegegrad 2, aber erst ab Mai 2017. Für die Monate Januar bis April 2017 wollte sie nicht zahlen. Sie berief sich darauf, dass erst der spätere Antrag den Anspruch nach neuem Recht ausgelöst habe.
Genau diese Argumentation wies das Landessozialgericht zurück. Denn der ursprüngliche Antrag aus dem Jahr 2015 war noch nicht endgültig erledigt. Das Gerichtsverfahren lief weiter. Deshalb musste die Pflegekasse auch prüfen, ob ab Januar 2017 ein Anspruch nach neuem Recht bestand.
Neuantrag beendet das laufende Verfahren nicht
Die Pflegekasse argumentierte, der neue Antrag aus September 2016 und der weitere Antrag aus Mai 2017 hätten eine Zäsur gesetzt. Mit anderen Worten: Der alte Streit solle nur bis zum neuen Antrag reichen. Danach beginne ein neuer Abschnitt.
Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern machte diese Konstruktion nicht mit. Ein weiterer Ablehnungsbescheid auf einen sogenannten Neuantrag ersetzt den ursprünglichen Ablehnungsbescheid für die Zeit ab dem neuen Bescheid. Er wird deshalb nach Paragraf 96 Sozialgerichtsgesetz Teil des laufenden Gerichtsverfahrens.
Das ist für Betroffene enorm wichtig. Eine Pflegekasse kann ein laufendes Klageverfahren nicht dadurch entwerten, dass sie auf einen neuen Antrag erneut ablehnt und später behauptet, dieser neue Bescheid sei bestandskräftig geworden. Das Gericht prüft dann weiter den gesamten Zeitraum, soweit der Leistungsantrag unbefristet gestellt war.
Alter Pflegeantrag gilt ab Januar 2017 auch nach neuem Recht
Der entscheidende Punkt des Urteils lautet: Ein Antrag, der vor 2017 gestellt wurde und über den noch nicht bestandskräftig entschieden war, endet nicht automatisch am 31. Dezember 2016. Ab Januar 2017 muss derselbe Antrag nach dem neuen Pflegerecht geprüft werden.
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Pflegekasse hätte ab Januar 2017 zahlen müssen
Das Gericht stellte fest, dass die Klägerin bereits ab dem 1. Januar 2017 die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 erfüllte. Entscheidend war nicht der spätere Antrag vom Mai 2017. Entscheidend war der tatsächliche Pflegebedarf.
Der Medizinische Dienst hatte im Juni 2017 Pflegegrad 2 angenommen. Zusätzlich lag ein Befundbericht des Hausarztes vor. Danach war die Fähigkeit der Klägerin, sich selbst zu versorgen und Alltagshandlungen selbstständig auszuführen, zwischen Oktober 2015 und Mai 2017 im Wesentlichen gleich geblieben.
Besonders wichtig: Die pflegerelevante Verschlechterung der Antriebslage war nach ärztlicher Einschätzung bereits Ende 2015 eingetreten. Es gab keine Anhaltspunkte dafür, dass sich der Zustand ausgerechnet am 11. Mai 2017 so verändert hatte, dass erst ab diesem Tag Pflegegrad 2 vorlag.
Rückwirkender Anspruch für Januar bis April 2017
Das Landessozialgericht verurteilte die Pflegekasse deshalb, der Klägerin Leistungen nach Pflegegrad 2 für den Zeitraum vom 1. Januar 2017 bis zum 30. April 2017 zu gewähren.
Damit zeigt das Urteil zwei Seiten: Nach altem Recht konnte die Ablehnung rechtmäßig sein. Nach neuem Recht konnte trotzdem ab Januar 2017 ein Anspruch bestehen. Genau dieser Unterschied macht die Entscheidung so bedeutsam.
Was bedeutet das Urteil für Pflegebedürftige?
Das Urteil stärkt Menschen, deren Pflegeantrag vor 2017 abgelehnt wurde und deren Verfahren damals noch nicht bestandskräftig abgeschlossen war. Wer später nach neuem Recht Pflegegrad 2 oder höher erhielt, sollte prüfen lassen, ob der Anspruch bereits ab Januar 2017 bestand.
Wichtig ist dabei die medizinische und pflegefachliche Kontinuität. Wenn sich der Gesundheitszustand nicht erst mit dem späteren Antrag verschlechterte, sondern die Einschränkungen bereits vorher bestanden, kann ein rückwirkender Anspruch entstehen.
Warum der Begriff Neuantrag gefährlich ist
Wenn bereits ein Gerichtsverfahren gegen die frühere Ablehnung läuft, kann ein späterer Bescheid Teil dieses Verfahrens werden. Die Pflegekasse kann sich dann nicht einfach auf Bestandskraft oder Stichtage zurückziehen.
Für Betroffene heißt das: Wer bereits klagt, sollte bei einem neuen Antrag oder einer erneuten Begutachtung genau prüfen, ob die Pflegekasse damit Ansprüche für zurückliegende Zeiträume abschneiden will.
Pflegegrad 2 statt Pflegestufe I: Warum das neue Recht anders bewertet
Der Fall zeigt besonders deutlich, warum die Umstellung auf Pflegegrade so wichtig war. Die Klägerin erreichte nach altem Recht keine Pflegestufe, weil der gemessene Hilfebedarf bei der Grundpflege unter der damaligen Schwelle lag.
Nach neuem Recht zählte aber stärker, wie selbstständig sie ihren Alltag bewältigen konnte. Einschränkungen durch Depression, Schmerz, Antriebsmangel und krankheitsbedingte Anforderungen konnten nun anders ins Gewicht fallen.
Das Ergebnis war Pflegegrad 2. Dieser Pflegegrad setzt erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten voraus. Im Fall der Klägerin reichten 45 gewichtete Punkte für diese Einstufung aus.
So sichern Betroffene rückwirkende Pflegeleistungen
Wer vor 2017 Pflegeleistungen beantragt hatte und später Pflegegrad 2 oder höher erhielt, sollte zuerst prüfen, ob über den alten Antrag endgültig entschieden wurde. Entscheidend ist, ob die Ablehnung bestandskräftig wurde oder ob noch ein Widerspruchs- oder Klageverfahren lief.
Außerdem sollten Betroffene ärztliche Unterlagen, Pflegegutachten, Pflegetagebücher und Befundberichte aus der damaligen Zeit sammeln. Besonders wichtig sind Nachweise, dass die Einschränkungen nicht erst zum späteren Antrag entstanden, sondern bereits früher bestanden.
Wenn die Pflegekasse einen Anspruch mit dem Hinweis auf einen späteren Neuantrag ablehnt, sollten Betroffene Widerspruch einlegen oder anwaltliche beziehungsweise sozialrechtliche Beratung einholen. Das Urteil des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern liefert dafür eine starke Argumentationsgrundlage.
FAQ: Rückwirkendes Pflegegeld nach Pflegegrad 2
Kann Pflegegeld rückwirkend gezahlt werden, wenn ein alter Antrag noch offen war?
Ja. Wenn ein vor 2017 gestellter Antrag noch nicht bestandskräftig abgeschlossen war, muss ab Januar 2017 geprüft werden, ob nach dem neuen Pflegerecht ein Pflegegrad bestand. Das kann zu rückwirkendem Pflegegeld führen.
Muss für den Anspruch ab Januar 2017 zwingend ein neuer Antrag gestellt werden?
Nein. Nach dem Urteil des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern kann der alte Antrag ab Januar 2017 als Antrag nach neuem Recht fortwirken, wenn das Verfahren noch lief.
Darf die Pflegekasse den Anspruch mit einem späteren Neuantrag abschneiden?
Nicht ohne Weiteres. Ein späterer Ablehnungsbescheid kann Teil des laufenden Gerichtsverfahrens werden. Die Pflegekasse kann dadurch nicht automatisch frühere Zeiträume aus dem Verfahren herausnehmen.
Quellenhinweis
Grundlage dieses Beitrags ist das Urteil des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 30. März 2021, Aktenzeichen L 6 P 8/17, veröffentlicht unter anderem bei openJur 2021, 18838.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
