Wenn ein Versicherter die Pflegekasse wechselt, ohne dass sich sein Gesundheitszustand und der hieraus resultierende Hilfebedarf wesentlich verbessert haben, ist eine Herabstufung des bereits zuvor von der vormaligen Pflegekasse festgestellten Pflegegrades unzulässig.
Die Aufhebung der bisherigen Leistungsbewilligung setzt auch im Kassenwechsel-Fall eine nachweisbare wesentliche Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X voraus, für die die Pflegekasse die objektive Beweislast trägt (Sozialgericht München, Urteil vom 08.04.2025 – S 64 P 10/24 –).
Die 64. Kammer hält hier die für Herabstufungsbescheide ergangene Rechtsprechung für übertragbar
Wäre der Kläger über den gesamten Zeitraum bei nur einer Pflegekasse versichert gewesen, hätte die Pflegekasse nach Ansicht des Gerichts den Pflegegrad auch nur unter den Voraussetzungen des § 48 des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X) ändern können. Für § 45 SGB X ergeben sich keine Anhaltspunkte.
Das Gericht hält es nicht für vertretbar, dass der Kläger allein durch den Wechsel der Kassen schlechtergestellt wird
„Im Zeitraum vom 01.07.2019 bis 30.09.2022 und vom 01.10.2022 bis 30.06.2023 erhielt der Kläger von der AOK Leistungen nach dem Pflegegrad 2. Ab dem 01.08.2024 erhält der Kläger von der KKH Leistungen nach dem Pflegegrad 2. Lediglich für den Zeitraum vom 01.07.2023 bis 31.07.2024, um den es hier geht, wurde der Kläger von der Beklagten dem Pflegegrad 1 zugeordnet und somit herabgestuft.“
Im Rahmen von Herabstufungen ist nicht allein entscheidend, ob die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 beim Kläger tatsächlich vorlagen
Daran könnte man auch nach dem Gutachten und den ergänzenden Stellungnahmen von K1., der lediglich einen Pflegegrad 1 für gegeben hält, zweifeln. Vielmehr beurteilt sich die Rechtmäßigkeit der angegriffenen Entziehungsentscheidung nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X.
Hiernach ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass des Verwaltungsaktes vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt.
Eine wesentliche Änderung der rechtlichen Verhältnisse ist hier nicht gegeben
Aber auch eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen im Vergleich zu den Ausgangsbescheiden der AOK liegt hier nach Überzeugung des Gerichts nicht vor bzw. ist durch die Behörde nicht bewiesen worden.
Eine wesentliche Veränderung der Verhältnisse würde eine Reduzierung des Pflegebedarfs voraussetzen
Dabei sind die zum Zeitpunkt der Aufhebung (hier Bescheidung durch die Behörde) bestehenden tatsächlichen Verhältnisse mit denjenigen zu vergleichen, die zum Zeitpunkt der letzten Leistungsbewilligung (hier durch die AOK) vorgelegen haben, bei der die Anspruchsvoraussetzungen vollständig geprüft worden sind.
Eine derartige Änderung ist keineswegs bereits dann anzunehmen
wenn bei unveränderten tatsächlichen Verhältnissen lediglich eine abweichende Beurteilung des resultierenden Hilfebedarfs vorgenommen wird.
Behörde trägt grundsätzlich die objektive Beweislast bei Veränderungen – Aufhebung nach § 48 SGB X
Dabei ist zu beachten, dass die Behörde, die sich auf eine Änderung der Verhältnisse beruft, grundsätzlich die objektive Beweislast hierfür trägt, also für eine (positive) Abweichung des späteren Zustands von dem früheren (sog. Besserungsnachweis).
Die Annahme einer „wesentlichen“ Änderung setzt zunächst voraus, dass überhaupt eine Änderung der Verhältnisse feststellbar ist.
Eine solche wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen im Zeitraum vom 01.07.2023 bis 31.07.2024 im Sinne einer Zustandsbesserung liegt nach Überzeugung des Gerichts aber nicht vor.
Die pflegebegründenden Diagnosen sind über den gesamten Zeitraum gleichgeblieben. Auch die behandelnden Ärzte gehen nicht von einer Zustandsbesserung aus.
Es sind im Zeitverlauf weitere Diagnosen hinzugekommen: obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom, pathologisches Zehennagelwachstum und leichtgradiges intrinsisches Asthma bronchiale. Es sind aber keine Gesundheitsstörungen weggefallen.
100 % spam-frei • jederzeit abbestellbar
Seit der ursprünglichen Bewertung durch die AOK im Jahre 2019 ist eine nachgewiesene Verbesserung der Eigenständigkeit mit einer einhergehenden Reduktion der Hilfebedürftigkeit nicht festzustellen und deshalb von einer wesentlichen Änderung der tatsächlichen Verhältnisse seit Erlass des ursprünglichen Bewilligungsbescheides aus dem Jahr 2019 nicht auszugehen.
Fazit
Eine Behörde, die sich auf eine Änderung der Verhältnisse beruft, trägt grundsätzlich die objektive Beweislast hierfür, also für eine (positive) Abweichung des späteren Zustands von dem früheren (sog. Besserungsnachweis).
Die Annahme einer „wesentlichen“ Änderung setzt zunächst voraus, dass überhaupt eine Änderung der Verhältnisse feststellbar ist.
Aufgrund eines bloßen Kassenwechsels darf die Behörde jedenfalls den Pflegegrad nicht herabstufen.
Anmerkung vom Verfasser
Nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben.
Eine Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse ist dabei wesentlich, wenn sie zu einer anderen rechtlichen Bewertung führt, sich also auf den Leistungsanspruch des Versicherten auswirkt.
Damit richtet sich die Feststellung einer wesentlichen Änderung nach dem für die Leistung maßgeblichen materiellen Recht (ständige Rechtsprechung, z. B. BSG, Urteil vom 1. Juni 2017, Az. B 5 R 2/16 R; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25. Februar 2022, Az. L 4 P 3969/19).
Für die Rechtmäßigkeit der Entziehungsentscheidung ist insoweit zwar das Unterschreiten des für den Pflegegrad erforderlichen Mindestpunktwerts notwendige, nicht aber hinreichende Bedingung.
Die angegriffenen Bescheide der Behörde, die sich auf § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X stützen, setzen zudem eine wesentliche Veränderung der Verhältnisse im Sinne einer Reduzierung des Pflegebedarfs voraus.
Dabei sind die zum Zeitpunkt der Aufhebung bestehenden tatsächlichen Verhältnisse mit denjenigen zu vergleichen, die zum Zeitpunkt der letzten Leistungsbewilligung vorgelegen haben, bei der die Anspruchsvoraussetzungen vollständig geprüft worden sind.
Denn eine derartige Änderung ist keineswegs bereits dann anzunehmen, wenn bei unveränderten tatsächlichen Verhältnissen lediglich eine abweichende Beurteilung des resultierenden Hilfebedarfs vorgenommen wird (Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern, Beschluss vom 19. Januar 2022, Az. L 6 P 9/21 B ER).
So hat das Hessische Landessozialgericht mit Beschluss vom 10.02.2026 entschieden, dass die Absenkung des Pflegegrades bei nachträglich festgestelltem geringerem Hilfebedarf rechtmäßig ist und keine Ermessensausübung bei festgestellter Veränderung der Verhältnisse erfordert (Az. L 6 P 78/25 B ER).
Quellen
Sozialgericht München, Urteil vom 8. April 2025 – S 64 P 10/24 –
Bundessozialgericht, Urteil vom 1. Juni 2017 – B 5 R 2/16 R –
Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25. Februar 2022 – L 4 P 3969/19 –
Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern, Beschluss vom 19. Januar 2022 – L 6 P 9/21 B ER –
Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 10. Februar 2026 – L 6 P 78/25 B ER –
- Ãœber den Autor
- Letzte Beiträge des Autors
Detlef Brock ist Redakteur bei Gegen-Hartz.de und beim Sozialverein Tacheles e.V. Bekannt ist er aus dem Sozialticker und später aus dem Forum von Tacheles unter dem Namen “Willi2”. Er erstellt einmal wöchentlich den Rechtsticker bei Tacheles. Sein Wissen zum Sozialrecht hat er sich autodidaktisch seit nunmehr 17 Jahren angeeignet.
