Gesetzliche Krankenkassen dürfen bei der Gewährung des höchsten Festzuschusses für notwendigen Zahnersatz nicht zu streng sein. So können Versicherte für ihren Anspruch auf den Maximalzuschuss in Höhe von 75 Prozent in begründeten Fällen ausnahmsweise einmal die vorgeschriebene jährliche Kontrolluntersuchung innerhalb eines zehnjährigen Zeitraums verpassen, stellte das Bundessozialgericht (BSG) in einem am Donnerstag, 28. Mai 2026, verkündeten Urteil klar (Az.: B 1 KR 22/25 R). Dies sei etwa der Fall, wenn eine Versicherte wegen einer Corona-Infektion den vorgesehenen Zahnarzttermin nicht wahrnehmen konnte.
Geklagt auf maximalen Zuschuss
Konkret ging es um eine Berlinerin, die regelmäßig ihre Zähne putzt und jährlich zur Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt war. Als bei ihr ein Zahnersatz notwendig wurde, rechnete sie damit, dass sie von ihrer Krankenkassen den maximalen Festzuschuss in Höhe von 75 Prozent erhält.
Doch die Krankenkasse wollte nur einen Zuschuss von 60 Prozent und damit rund 250 Euro weniger zahlen. Für den höchsten Festzuschuss sei es neben einer regelmäßigen Zahnpflege auch erforderlich, dass die Versicherte über einen Zeitraum von zehn Jahren vor Behandlungsbeginn jedes Jahr beim Zahnarzt zur Kontrolluntersuchung war.
Die Klägerin habe aber nach neun Jahren im Jahr 2022 den für November vorgesehenen Untersuchungstermin wegen ihrer Corona-Infektion nicht wahrgenommen, sondern erst fünf Wochen später im Januar des Folgejahres.
Damit sei die Klägerin nicht zehn Kalenderjahre vor Beginn ihrer Behandlung jedes Jahr beim Zahnarzt gewesen. Zwar sehe das Gesetz vor, dass ausnahmsweise ein Termin in begründeten Fällen auch einmal verpasst werden darf. Hier hätte die Versicherte aber ihren Zahnarzttermin früher im Jahr 2022 legen und den verpassten Termin vermeiden können. Auch das Aufsuchen eines anderen Zahnarztes für die Kontrolluntersuchung wäre denkbar gewesen.
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BSG: Verpasste Zahnarztkontrolluntersuchung kann guten Grund haben
Das BSG urteilte, dass die Versicherte den 75-prozentigen Zuschuss beanspruchen kann. Die Corona-Infektion sei ein „nicht vorhersehbarer Umstand“, warum sie den für November 2022 vorgesehenen Zahnarzttermin absagen musste.
In solch einem Fall greife die Ausnahmevorschrift, wonach ein Versicherter einmal ausnahmsweise die jährliche Kontrolluntersuchung verpassen kann. Dies sei bei „berechtigten persönlichen Interessen“ der Fall, etwa wenn es um die eigene Gesundheit oder die von Angehörigen geht.
Es sei zudem unerheblich, in welchem Jahr innerhalb des Zehnjahreszeitraums die Untersuchung mit gutem Grund verpasst wurde. Auch könne weder verlangt werden, dass gesetzlich Versicherte ihre Kontrolluntersuchungen möglichst am Anfang eines Jahres legen, noch dass sie hierfür einen Termin bei einem anderen Zahnarzt vereinbaren.
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Sebastian Bertram ist gelernter Sozialarbeiter und hat über 10 Jahre eine therapeutische Einrichtung geleitet. Er ist Gründer und Hauptverantwortlicher von Gegen-Hartz.de. Seine Hauptthemen sind Sozialrecht, Gesellschaftsrecht und Soziales. Sebastian ist aktiv in der Erwerbslosenberatung.
