Um Krankengeld abzulehnen, beziehen sich Krankenkassen auf Gutachten ihres eigenen medizinischen Dienstes. Diese müssen allerdings gesetzlichen Mindestanforderungen entsprechen. So entschied das Sozialgericht Berlin und setzte damit nicht nur einen Bescheid der Krankenkasse außer Kraft, sondern übte an deren Verhalten auch heftige Kritik. (S 122 KR 2157/ 19)
Inhaltsverzeichnis
Arbeitsunfähig wegen Depression
Die Betroffene begann an einer neuen Stelle als Büroangestellte in einem Reiseunternehmen zu arbeiten, musste die Tätigkeit jedoch schon am ersten Tag nach sechs Stunden beenden. Ihr behandelnder Arzt bestätigte eine Arbeitsunfähigkeit, die von Juni bis zum Januar des nächsten Jahres anhielt. Die Diagnose lautete „schwere Depressionen“.
Medizinischer Dienst behauptet Arbeitsfähigkeit
Die Krankenkasse ließ die Betroffene im Juli von ihrem medizinischen Dienst untersuchen. Der Gutachter dieses MDK meinte gegenüber dem behandelnden Arzt, er gehe davon aus, dass die Betroffene Ende Juli wieder arbeiten könne.
Die Frau befand sich bereits in Psychotherapie. Der behandelnde Facharzt betonte das gegenüber dem MDK und begründete, warum die Betroffene weiterhin arbeitsunfähig sei.
Kein Krankengeld trotz Widerspruch
Die Krankenkasse lehnte es ab, der Betroffenen Krankengeld zu gewähren. Die Frau legte Widerspruch ein, da sie, ihrem behandelnden Arzt zufolge, weiterhin arbeitsunfähig war. Statt sie erneut untersuchen zu lassen, um die Entscheidung zu prüfen, holte die Krankenkasse lediglich eine weitere Stellungnahme des eigenen Medizinischen Dienstes ein.
Zirkelschluss der Krankenkasse
Die Begründung der Entscheidung drehte sich also im Kreis. Da der Medizinische Dienst keine erneute Untersuchung durchführte, wiederhole diese „weitere Stellungnahme“ nur die vorherige Behauptung, gegen die sich der Widerspruch richtete.
Patientin geht vor das Sozialgericht
Die Frau ließ sich dieses Verhalten der Krankenkasse nicht bieten und ging vor das Sozialgericht, um ihren Anspruch auf Krankengeld durchzusetzen. Die Richter erklärten erst einmal, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes im Sozialrecht ein Beweismittel darstelle.
Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes reichen nicht aus
Wenn diese Bescheinigung nicht uneingeschränkt ergebe, dass die Arbeitsunfähigkeit fortbestehe, dann müssten weitere Beweismittel herangezogen werden, um den Gesundheitszustand zu beurteilen.
Es folgte eine harte Kritik der Richter am Verhalten der Krankenkasse: Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes, die lediglich behaupteten, die Betroffene sei wieder arbeitsfähig, seien weder ein Beweismittel noch reichten sie für eine verbindliche Einschätzung aus.
Stellungnahmen sind kein Gutachten
Zwar sei ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse grundsätzlich verbindlich. Dies gelte aber nur, wenn es sich um ein echtes Gutachten handle. Das sei hier nicht der Fall. Die Stellungnahmen würden weder den rechtlichen noch den fachlichen Anforderungen genügen.
So hätte die Betroffene vom MDK befragt werden müssen, um eine Entscheidung über Grund und Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu treffen. Eine solche Befragung müsse außerdem umfassend und genau sein.
Keine Befragung erfolgt
Das Gericht erklärte, laut dem DGB Rechtsschutz: „Eine solche Befragung der Klägerin durch den MDK-Gutachter sei erkennbar nicht erfolgt. In der sozialmedizinischen Stellungnahme habe die Krankenkasse lediglich vorgemerkt, dass die Versicherte arbeitslos war, im Juni 2019 eine Tätigkeit aufgenommen und die AU am gleichen Tag begonnen habe und darüber hinaus das Arbeitsverhältnis bereits im Juni 2019 gekündigt worden sei.“
Kein zusätzliches Gutachten
Auch das Verhalten der Krankenkasse im Widerspruchsverfahren sei rechtswidrig. Wenn die Krankenkasse Meinungsverschiedenheiten zwischen behandelndem Arzt und dem MDK über die Arbeitsfähigkeit nicht ausräumen könne, dann müsste der MDK ein weiteres Gutachten eines Facharztes in Auftrag geben. Dies habe nicht stattgefunden.
Nicht einmal Mindestanforderungen eingehalten
Beide Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes würden nicht einmal den Mindestanforderungen an ein Gutachten entsprechen. So enthielten sie nicht einmal eine Erläuterung der wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Einschätzung.
Keinerlei Begründung durch den medizinischen Dienst
Der DGB-Rechtsschutz fasst zusammen: „Die erste Stellungnahme des MDK habe keinerlei Begründung enthalten. Welches Gewicht die Kasse der Stellungnahme des behandelnden Arztes beigemessen habe, sei nicht erkennbar. Insbesondere bleibe rätselhaft, auf welcher Datenbasis die Entscheidung gefällt worden sei. Aus den vom Gericht beigezogenen Unterlagen ergäben sich schwerwiegende psychische Beeinträchtigungen der Klägerin, mit welchen der MDK sich nicht auseinandergesetzt habe.“
Die zweite Stellungnahme hätte diesen Mangel nicht behoben. Sie hätte lediglich den nicht ausermittelten Sachverhalt wiederholt. Zudem sei eine persönliche Begutachtung der Klägerin notwendig.
Behandelnder Arzt ist seriöse Quelle – im Unterschied zum MDK
Die Stellungnahmen des MDK seien inhaltlich völlig unergiebig, so die Richter. Diesen entgegen stützte sich das Sozialgericht auf die Angaben des behandelnden Arztes, der als Facharzt für Psychotherapie fachlich qualifiziert ist, die vorliegende Depression zu beurteilen.
Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse auf dieser Grundlage, das Krankengeld für die Zeit von Juli bis Januar des nächsten Jahres auszuzahlen.
- Über den Autor
- Letzte Beiträge des Autors
Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
