Ein freiwillig versicherter Selbstständiger darf seinen Krankenversicherungsschutz grundsätzlich noch nach der Diagnose einer schweren Erkrankung um Krankengeld erweitern. Entscheidend ist, ob bei Zugang der Wahlerklärung bereits Arbeitsunfähigkeit besteht.
Die bloße Kenntnis der Krankheit und einer möglicherweise bevorstehenden Arbeitsunfähigkeit macht die Wahl noch nicht rechtsmissbräuchlich. Das entschied das Sozialgericht Stralsund. (Az. S 3 KR 24/10)
Selbstständige schloss Krankengeld nach Krebsdiagnose ein
Die Klägerin arbeitete hauptberuflich als selbstständige Rechtsanwältin und gehörte ihrer gesetzlichen Krankenkasse als freiwilliges Mitglied an. Ihr Versicherungsschutz umfasste zunächst kein Krankengeld.
Ärzte wiesen Anfang November 2009 durch eine Gewebeprobe Brustkrebs nach. Am 25. November 2009 ging bei der Krankenkasse die Erklärung der Klägerin ein, mit der sie einen Krankengeldanspruch ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit wählte.
Eine Ärztin stellte am 4. Dezember 2009 erstmals Arbeitsunfähigkeit fest. Wenige Tage später begann die Klägerin mit der Chemotherapie.
Die Krankenkasse verweigerte dennoch das Krankengeld. Sie vertrat die Auffassung, die Klägerin sei bereits vor ihrer Wahlerklärung objektiv arbeitsunfähig gewesen. Der Medizinische Dienst verwies auf die bekannte Krebsdiagnose, die geplante Behandlung und weitere Anträge, welche die Klägerin bereits im November gestellt hatte.
Krankheit und Arbeitsunfähigkeit sind nicht dasselbe
Das Sozialgericht widersprach der Krankenkasse. Eine Erkrankung führt nicht automatisch zur Arbeitsunfähigkeit. Auch eine schwerwiegende Diagnose sagt für sich genommen noch nicht aus, ob der Betroffene seinen konkreten Beruf weiter ausüben kann.
Die Klägerin hatte nach ihren Angaben im November und Anfang Dezember weiterhin als Rechtsanwältin gearbeitet. Ihre Kanzleipartnerin bestätigte diese Tätigkeit. Auch die behandelnde Ärztin erklärte, dass die Klägerin bis zum Beginn der Behandlung körperlich und psychisch unverändert belastbar gewesen sei.
Diagnostische Untersuchungen und einzelne Arzttermine begründen nach Ansicht des Gerichts ebenfalls nicht automatisch eine Arbeitsunfähigkeit. Sie können zwar eine vorübergehende Arbeitsverhinderung verursachen.
Daraus folgt aber nicht, dass der Betroffene seine berufliche Tätigkeit krankheitsbedingt generell nicht mehr ausüben kann.
Krankenkasse durfte den Beginn nicht nur vermuten
Der Medizinische Dienst nahm an, dass im November bereits derselbe Gesundheitszustand wie am Tag der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bestanden habe. Daraus leitete er einen früheren Beginn der Arbeitsunfähigkeit ab.
Das überzeugte das Gericht nicht. Der Medizinische Dienst hatte seine Einschätzung lediglich nach Aktenlage abgegeben. Die Unterlagen enthielten keine belastbaren Tatsachen, die eine berufliche Arbeitsunfähigkeit vor dem 4. Dezember belegten.
Auch die geplante Chemotherapie ließ nur eine zukünftige Arbeitsunfähigkeit erwarten. Sie bewies nicht, dass die Klägerin ihre Arbeit bereits bei Eingang der Wahlerklärung nicht mehr ausüben konnte.
Die Zweifel gingen zulasten der Krankenkasse. Wer einer Versicherten ein missbräuchliches Verhalten vorwirft und deshalb Krankengeld verweigert, muss die dafür erforderlichen Tatsachen nachweisen.
Antrag auf geringere Beiträge bewies keine Arbeitsunfähigkeit
Die Krankenkasse verwies außerdem auf ein Schreiben des Steuerberaters. Dieser hatte wegen der bevorstehenden Behandlung eine Senkung der Krankenversicherungsbeiträge beantragt, weil die Einkünfte der Klägerin voraussichtlich zurückgehen würden.
Das Gericht erkannte darin keinen Nachweis für eine bereits bestehende Arbeitsunfähigkeit. Das Schreiben bezog sich ausdrücklich auf die kommenden Monate und damit auf die erwarteten Folgen der Behandlung.
Auch ein vorsorglich gestellter Antrag auf Erwerbsminderungsrente bewies nicht, dass die Klägerin zu diesem Zeitpunkt schon arbeitsunfähig war. Arbeitsunfähigkeit und Erwerbsminderung beurteilen zudem unterschiedliche Voraussetzungen.
Wissen um eine bevorstehende Arbeitsunfähigkeit reicht nicht aus
Die Klägerin kannte ihre Krebsdiagnose und wusste, dass die Chemotherapie wahrscheinlich zur Arbeitsunfähigkeit führen würde. Trotzdem durfte sie ihren Versicherungsschutz noch rechtzeitig erweitern.
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Das Sozialgericht sah darin weder Rechtsmissbrauch noch sittenwidriges Verhalten. Die gesetzliche Krankenversicherung kannte für diese Wahl keine Gesundheitsprüfung, keine Wartezeit aufgrund von Vorerkrankungen und keinen Ausschluss wegen eines besonders hohen Krankheitsrisikos.
Der Gesetzgeber überließ es den Versicherten, den möglichen Krankengeldschutz zu wählen. Eine Krankenkasse darf diese Entscheidung nicht allein deshalb zurückweisen, weil sich der Leistungsfall bereits abzeichnet.
Wann die Wahl rechtsmissbräuchlich sein kann
Das Gericht zog jedoch eine klare Grenze: Wer bereits objektiv arbeitsunfähig ist und den Arztbesuch bewusst hinauszögert, bis die Wahlerklärung bei der Krankenkasse eingegangen ist, kann missbräuchlich handeln.
In einer solchen Situation wäre der Versicherungsfall bereits eingetreten. Der Betroffene würde lediglich die ärztliche Feststellung verzögern, um nachträglich Krankengeldschutz zu erlangen.
Einen solchen Ablauf konnte die Krankenkasse der Klägerin nicht nachweisen. Ihre fortgesetzte Berufstätigkeit, die Erklärung der Kanzleipartnerin und die Angaben der behandelnden Ärztin sprachen vielmehr gegen eine bereits bestehende Arbeitsunfähigkeit.
Gericht sprach Krankengeld für fast acht Monate zu
Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse dem Grunde nach zur Zahlung von Krankengeld. Der Anspruch bestand vom 15. Januar bis zum 10. September 2010. Der Beginn ergab sich aus dem gewählten Schutz ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit.
Für das Gericht zählte der Umfang des Versicherungsschutzes zu dem Zeitpunkt, an dem die Ärztin erstmals die Arbeitsunfähigkeit feststellte. Zu diesem Zeitpunkt umfasste die freiwillige Mitgliedschaft bereits den gewählten Krankengeldanspruch.
Die heutige Rechtslage enthält eine ausdrückliche Grenze
Auch nach aktuellem Recht können bestimmte Versicherte ihren Schutz durch eine Wahlerklärung oder einen Krankengeld-Wahltarif erweitern. § 53 Absatz 6 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, für die dort genannten Versichertengruppen entsprechende Tarife anzubieten.
Das Gesetz regelt inzwischen ausdrücklich, was bei einer bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit gilt: Geht die Wahlerklärung während dieser Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse ein, wirkt sie erst ab dem Tag nach deren Ende.
Im Übrigen entsteht der Krankengeldanspruch grundsätzlich am Tag, an dem ein Arzt die Arbeitsunfähigkeit feststellt.
Damit bleibt die zentrale Unterscheidung des Urteils wichtig: Eine bereits bekannte Krankheit verhindert die Wahl nicht automatisch. Eine bei Eingang der Erklärung schon bestehende Arbeitsunfähigkeit kann den sofortigen Schutz dagegen ausschließen.
Was selbstständig Versicherte beachten sollten
Freiwillig gesetzlich versicherte Selbstständige sollten frühzeitig prüfen, ob ihre Mitgliedschaft einen Krankengeldanspruch umfasst. Der allgemeine Krankenversicherungsbeitrag allein garantiert diesen Schutz nicht in jeder Konstellation.
Kommt es zum Streit, zählt nicht nur das Datum der Diagnose. Entscheidend sind die konkrete berufliche Leistungsfähigkeit, der Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit und der Zugang der Wahlerklärung bei der Krankenkasse.
Wer bis zum Behandlungsbeginn weiterarbeitet, sollte seine Tätigkeit und Belastbarkeit nachvollziehbar dokumentieren. Ärztliche Befunde und Bestätigungen aus dem beruflichen Umfeld können helfen, eine nur vermutete frühere Arbeitsunfähigkeit zu widerlegen.
FAQ zur Wahl des Krankengeldanspruchs
Darf ein Selbstständiger den Krankengeldschutz noch nach einer Diagnose wählen?
Ja, eine bekannte Erkrankung schließt die Wahl nicht automatisch aus. Bei Eingang der Erklärung darf jedoch noch keine Arbeitsunfähigkeit bestehen. Zusätzlich gelten die gesetzlichen Regelungen und die Satzungsbedingungen der jeweiligen Krankenkasse.
Bedeutet eine schwere Erkrankung automatisch Arbeitsunfähigkeit?
Nein. Die Diagnose allein entscheidet nicht. Maßgeblich ist, ob der Betroffene seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit krankheitsbedingt nicht mehr oder nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung ausüben kann.
Wann kann die Wahlerklärung rechtsmissbräuchlich sein?
Ein Missbrauch kann vorliegen, wenn ein bereits arbeitsunfähiger Versicherter die ärztliche Feststellung bewusst hinauszögert, bis seine Wahlerklärung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Die Krankenkasse muss die dafür maßgeblichen Tatsachen nachweisen.
Quelle
Sozialgericht Stralsund, Urteil vom 25. November 2011, Az. S 3 KR 24/10
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
