Ein freiwillig versicherter Mann war seit 02.04. arbeitsunfähig und bezog nach Ende der Entgeltfortzahlung Krankengeld. Als die Krankenkasse später wegen angeblich fehlender lückenloser Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen das Krankengeld stoppte, setzte sie zugleich Beiträge und Mahnkosten fest.
Das Sozialgericht Detmold stellte klar, dass dem Kläger weiterhin Krankengeld zusteht und die Beitragsbescheide in dieser Form rechtswidrig waren. (S 24 KR 478/13)
Inhaltsverzeichnis
Ausgangslage: Freiwillige Versicherung mit Krankengeldanspruch
Der Kläger war freiwillig krankenversichert und hatte dabei ausdrücklich Anspruch auf Krankengeld. Die Arbeitsunfähigkeit begann am 02.04., und die Krankenkasse bewilligte Krankengeld ab 14.05., verbunden mit dem Hinweis, die Arbeitsunfähigkeit müsse nahtlos nachgewiesen werden. Das Arbeitsverhältnis endete zum 30.09., während die Erkrankung weiter bestand.
Medizinischer Hintergrund: Depression und MDK-Prüfungen
Der Medizinische Dienst bestätigte in einem Gutachten, dass wegen einer depressiven Episode weiterhin Arbeitsunfähigkeit vorliegt und eine psychiatrische Behandlung erforderlich ist. In einem weiteren Gutachten wurde die Erwerbsfähigkeit wegen rezidivierender Depression und Verdacht auf Persönlichkeitsstörung als erheblich gefährdet eingeschätzt.
Dabei wurde eine Wiedervorlage beziehungsweise Nachuntersuchung in drei Monaten angeregt.
Ärztliche Bescheinigungen: Streit um Lücken und Eingänge
Ein Arzt bescheinigte am 16.11. Arbeitsunfähigkeit bis zum 02.12., am 03.12. folgte eine weitere Bescheinigung bis 04.01. Für die Zeit danach wurden weitere Arbeitsunfähigkeiten bescheinigt, und der Kläger wurde später ab 19.09. stationär behandelt. Zusätzlich spielte eine Bescheinigung eine Rolle, die auf 30.11. datiert war und bei der Krankenkasse erst am 11.01. einging.
Die Krankenkasse stoppt Krankengeld und verlangt Beiträge
Mit Bescheid vom 08.01. stellte die Krankenkasse den Krankengeldbezug rückwirkend zum 02.12. ein und begründete dies mit einer fehlenden lückenlosen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Kurz danach erklärte sie den Bescheid vom 08.01. für gegenstandslos und zahlte „ohne Rechtsfolgen“ nur noch bis 19.01. weiter.
Anschließend setzte sie ab 20.01. Beiträge zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung fest und verlangte zusätzlich Mahngebühren sowie Säumniszuschläge.
Eilverfahren: Vorläufiges Krankengeld wird gerichtlich durchgesetzt
Der Kläger beantragte am 15.03. einstweiligen Rechtsschutz, weil er Krankengeld und zugleich Schutz vor den Beitragsforderungen benötigte. Das Sozialgericht verpflichtete die Krankenkasse zunächst zur vorläufigen Zahlung ab 15.03. und ordnete die aufschiebende Wirkung gegen den Beitragsbescheid an.
In der Beschwerdeinstanz erhielt der Kläger außerdem vorläufig Krankengeld für den Zeitraum ab 15.07., jeweils bis zur Klärung in der Hauptsache und nur solange die Voraussetzungen vorlagen.
Hauptsache: Gericht gibt dem Kläger umfassend Recht
Das Sozialgericht hob die Bescheide zur Krankengeld-Einstellung und zur Beitrags- sowie Mahnfestsetzung auf. Die Krankenkasse wurde verurteilt, Krankengeld vom 20.01. bis 30.09. zu zahlen, wobei bereits vorläufig gezahltes Krankengeld ab 15.03. anzurechnen ist. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers musste die Krankenkasse tragen.
Warum das Jobende den Krankengeldanspruch hier nicht „abschneidet“
Das Gericht stellte darauf ab, dass die Mitgliedschaft des freiwillig Versicherten nicht automatisch mit dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses endet. Für freiwillige Mitglieder gelten eigene Beendigungsregeln, und keiner der gesetzlichen Beendigungsfälle war hier erfüllt.
Außerdem ist ein Krankengeldanspruch freiwilliger Mitglieder nicht davon abhängig, dass das Beschäftigungsverhältnis während der Arbeitsunfähigkeit fortbesteht.
Lohnersatzprinzip: Kein „Null-Anspruch“, nur weil kein aktueller Lohn mehr fließt
Die Krankenkasse argumentierte, ohne Beschäftigung lasse sich Krankengeld praktisch nicht realisieren oder es fehle an einem relevanten Einkommensausfall. Das Gericht folgte dem nicht und verwies darauf, dass das Gesetz einen konkreten, durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Lohnausfall nicht als Anspruchsvoraussetzung nennt.
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Maßgeblich ist vor allem, dass es ein Referenzentgelt aus der Zeit vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit gibt, an das die Berechnung anknüpfen kann.
MDK-Gutachten kann die ärztliche Feststellung tragen
Selbst wenn man eine lückenlose Kette klassischer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen verlangen würde, sah das Gericht hier keinen Bruch. Denn der MDK hatte nach Untersuchung und Befunderhebung Arbeitsunfähigkeit sozialmedizinisch bestätigt und eine Wiedervorlage in drei Monaten nahegelegt.
Das genügte nach Auffassung des Gerichts als ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für einen mehrmonatigen Zeitraum, sodass die Krankenkasse dieses Ergebnis gegen sich gelten lassen muss.
Höchstbezugsdauer: Krankengeld endet hier spätestens am 30.09.
Das Gericht stellte zugleich klar, dass der Anspruch nicht unbegrenzt läuft. Die Höchstbezugsdauer war am 30.09. erreicht, weil die maßgebliche Bezugszeit von 78 Wochen für dieselbe Krankheit ausgeschöpft war. Deshalb war der Streit im Kern auf den Zeitraum vom 20.01. bis 30.09. begrenzt.
Beiträge und Mahnkosten: Warum die Bescheide rechtswidrig waren
Während eines Krankengeldanspruchs besteht in der gesetzlichen Krankenversicherung Beitragsfreiheit, weshalb die Beitragsfestsetzung zur Krankenversicherung in diesem Zeitraum nicht tragen konnte. In der Pflegeversicherung ist die Lage bei freiwillig Versicherten zwar anders, dennoch beanstandete das Gericht die Art der Festsetzung.
Die Krankenkasse hatte die Beitragspflicht zur Pflegeversicherung im Namen der Pflegekasse mitentschieden, obwohl dafür ein eigener Bescheid der Pflegekasse erforderlich ist, weshalb auch die darauf aufbauenden Mahnbescheide fielen.
FAQ: Die wichtigsten Fragen und Antworten
1. Können freiwillig Versicherte Krankengeld bekommen, obwohl das Arbeitsverhältnis endet?
Ja, wenn die freiwillige Mitgliedschaft weiterbesteht und der Vertrag Krankengeld umfasst. Das Ende des Arbeitsverhältnisses beendet die freiwillige Mitgliedschaft nicht automatisch. Entscheidend ist, ob einer der gesetzlichen Beendigungsfälle für die freiwillige Versicherung tatsächlich vorliegt.
2. Muss die Arbeitsunfähigkeit immer nur mit klassischen AU-Bescheinigungen nachgewiesen werden?
Nein, die ärztliche Feststellung kann im Einzelfall auch durch andere ärztliche Dokumente getragen werden. In diesem Fall wertete das Gericht ein MDK-Gutachten als ausreichende Feststellung für einen längeren Zeitraum. Wichtig ist, dass Missbrauchsrisiken durch Prüfung und Dokumentation beherrschbar sind.
3. Fällt der Krankengeldanspruch weg, wenn kein aktueller Lohn mehr ausfällt?
Nicht zwingend, weil das Gesetz den konkreten, durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Lohnausfall nicht als Anspruchsvoraussetzung nennt. Für die Berechnung ist entscheidend, dass es ein Referenzentgelt aus der Zeit vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit gibt.
Danach hängt der Fortbestand des Anspruchs nicht davon ab, ob der Versicherte die Tätigkeit tatsächlich hätte fortsetzen können.
4. Darf die Krankenkasse während des Krankengeldbezugs Beiträge zur Krankenversicherung verlangen?
Für die Krankenversicherung gilt während eines Krankengeldanspruchs Beitragsfreiheit, weshalb Beitragsbescheide in dieser Zeit regelmäßig nicht passen.
5. Gilt das auf für die Pflegeversicherung?
Zur Pflegeversicherung kann die Beurteilung anders ausfallen, aber auch dort müssen Zuständigkeiten und Bescheidtechnik eingehalten werden. Wenn die Grundlage des Beitragsbescheids kippt, fallen häufig auch Mahnkosten und Säumniszuschläge.
Fazit
Das Sozialgericht Detmold stärkt freiwillig Versicherte, die während einer laufenden Erkrankung ihr Arbeitsverhältnis verlieren, aber weiterhin krankgeschrieben sind. Die Krankenkasse darf Krankengeld nicht allein wegen des Jobendes oder wegen formaler Zweifel stoppen, wenn die Arbeitsunfähigkeit medizinisch belastbar bestätigt ist, etwa durch ein MDK-Gutachten.
Gleichzeitig zeigt die Entscheidung, dass Beitrags- und Mahnbescheide schnell rechtswidrig werden können, wenn die Krankenkasse während eines Krankengeldanspruchs Beiträge zur Krankenversicherung festsetzt oder Zuständigkeiten bei der Pflegeversicherung nicht sauber trennt.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
