Eine verspätete Folgebescheinigung kann den Anspruch auf Krankengeld gefährden. Beruht die Lücke jedoch auf einer Fehleinschätzung der behandelnden Ärztin und hat die versicherte Person alles Zumutbare getan, darf die Krankenkasse die Zahlung nicht ohne Weiteres einstellen.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg sprach einer psychisch erkrankten Frau Krankengeld zu, obwohl ihre weitere Arbeitsunfähigkeit erst einen Tag nach dem Ende der vorherigen Bescheinigung festgestellt worden war. Die Versicherte durfte darauf vertrauen, dass der von ihrer Ärztin festgelegte Termin ausreichte (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 31.08.2012, Az. L 4 KR 284/12).
Krankenkasse strich das Krankengeld wegen eines Tages
Die 1950 geborene Klägerin arbeitete als Bürokraft. Wegen einer wiederkehrenden depressiven Störung und einer anhaltenden affektiven Erkrankung schrieb ihre Fachärztin sie ab dem 28. September 2010 arbeitsunfähig.
Das Beschäftigungsverhältnis endete am 30. September 2010. Weil die Arbeitsunfähigkeit bereits während des Arbeitsverhältnisses begonnen hatte, zahlte die Krankenkasse anschließend Krankengeld.
Die erste Bescheinigung galt bis Sonntag, den 24. Oktober 2010. Für Montag, den 25. Oktober, hatte die Ärztin der Versicherten einen neuen Termin gegeben. An diesem Tag bestätigte sie, dass die Frau weiterhin arbeitsunfähig war.
Die Krankenkasse stellte sich dennoch auf den Standpunkt, die Feststellung sei einen Tag zu spät erfolgt. Die Frau hätte sich spätestens am Sonntag erneut untersuchen und ihre weitere Arbeitsunfähigkeit bescheinigen lassen müssen.
Ein Sonntag wurde zur finanziellen Falle
Die Krankenkasse argumentierte mit der damals geltenden Regelung, nach der ein neuer Krankengeldanspruch grundsätzlich erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung entstand.
Da die Ärztin die weitere Arbeitsunfähigkeit erst am Montag feststellte, wäre der Anspruch nach dieser Auffassung frühestens am Dienstag entstanden. Zu diesem Zeitpunkt bestand nach Ansicht der Kasse aber keine Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch mehr.
Die Folge wäre für die Versicherte drastisch gewesen. Wegen einer eintägigen Lücke hätte sie nicht nur die Zahlung für diesen einen Tag, sondern ihren fortbestehenden Krankengeldanspruch insgesamt verlieren können.
Dabei war die Frau ununterbrochen krank. Weder die Ärztin noch die Krankenkasse bestritten, dass die depressive Erkrankung auch am Sonntag und in den folgenden Wochen weiterbestanden hatte.
Ärztin hielt den Montagstermin für rechtzeitig
Die behandelnde Fachärztin erklärte vor Gericht, dass ihre Praxis wegen Urlaubs geschlossen gewesen sei. Sie hatte die Arbeitsunfähigkeit bis zum letzten Urlaubstag, einem Sonntag, bescheinigt und der Patientin für den folgenden Montag einen Termin gegeben.
Die Ärztin war davon ausgegangen, dass dieses Vorgehen keine Schwierigkeiten verursachen würde. Sie wusste nicht, dass der Krankengeldanspruch wegen der Bescheinigung bis Sonntag bereits vor dem Montagstermin gefährdet sein könnte.
Medizinische Gründe für eine Gesundung am 24. Oktober gab es nicht. Die Ärztin hielt es lediglich für möglich, dass sich der Gesundheitszustand bis zu ihrer Rückkehr verbessert haben könnte. Tatsächlich bestand die Arbeitsunfähigkeit unverändert fort.
Die Patientin hatte damit genau den Termin wahrgenommen, den ihre behandelnde Ärztin ihr vorgegeben hatte. Aus ihrer Sicht bestand kein Anlass, zusätzlich an einem Sonntag einen anderen Arzt aufzusuchen.
Versicherte hatte alles Zumutbare getan
Das Landessozialgericht stellte klar, dass Versicherte die Fortdauer ihrer Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich rechtzeitig ärztlich feststellen lassen müssen. Eine lückenlose Bescheinigung ist keine bloße Formalität.
Die Krankenkasse soll zeitnah prüfen können, ob die gesundheitlichen Voraussetzungen für das Krankengeld weiterhin vorliegen. Deshalb tragen Versicherte normalerweise das Risiko einer verspäteten ärztlichen Feststellung.
Von diesem Grundsatz gibt es jedoch Ausnahmen. Eine nachträgliche Anerkennung kommt in Betracht, wenn die versicherte Person alles in ihrer Macht Stehende und Zumutbare getan hat, die rechtzeitige Feststellung aber durch einen Fehler aus dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse verhindert wurde.
Vertragsärzte übernehmen bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit Aufgaben innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine entscheidende Fehleinschätzung des behandelnden Vertragsarztes kann deshalb nicht immer der versicherten Person angelastet werden.
Ärztliche Fehleinschätzung fiel nicht der Patientin zur Last
Das Gericht sah in dem Verhalten der Fachärztin eine solche Fehleinschätzung. Die Ärztin hatte die Bescheinigung nicht deshalb bis zum Sonntag begrenzt, weil sie von einer sicheren Genesung ausging.
Sie hatte vielmehr angenommen, dass sich die Frage des Krankengeldes noch nicht stellte. Gleichzeitig vereinbarte sie mit der Patientin für den ersten Tag nach dem Praxisurlaub einen Untersuchungstermin.
Nach Ansicht des Gerichts hätte die Ärztin die Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich Montag bescheinigen oder die Patientin ausdrücklich darauf hinweisen müssen, dass sie noch vor Ablauf der Bescheinigung einen anderen Arzt aufsuchen sollte.
Ein solcher Hinweis erfolgte nicht. Die Empfehlung, sich bei einer gesundheitlichen Verschlechterung an den Hausarzt oder den Psychotherapeuten zu wenden, diente der medizinischen Versorgung. Sie war keine Belehrung darüber, wie der Krankengeldanspruch gesichert werden konnte.
Krankenkassen und Ärzte müssen über Risiken aufklären
Das Gericht betonte, dass die komplizierten Folgen einer Bescheinigungslücke für Versicherte nicht ohne Weiteres erkennbar sind. Bei unveränderter Erkrankung gehen Betroffene regelmäßig davon aus, dass die erneute Bescheinigung lediglich den bestehenden Zustand dokumentiert.
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Gerade bei längerer Arbeitsunfähigkeit müssen Ärzte deshalb darauf achten, dass der nächste Untersuchungstermin rechtzeitig stattfindet. Droht eine Lücke, müssen sie ihre Patienten darauf hinweisen.
Auch Krankenkassen dürfen sich nicht allein auf schwer verständliche Formalien zurückziehen. Nach Auffassung des Gerichts wäre es grundsätzlich ihre Aufgabe, Versicherte rechtzeitig über die besonderen gesetzlichen Voraussetzungen und die möglichen gravierenden Folgen zu informieren.
Im entschiedenen Fall hatte die Versicherte weder von der Krankenkasse noch von ihrer Ärztin einen Hinweis erhalten, dass der Montagstermin zu spät sein könnte.
Depression bestand ohne Unterbrechung fort
Das Gericht war davon überzeugt, dass die Klägerin vom 25. Oktober bis zum 29. November 2010 weiterhin arbeitsunfähig war.
Die behandelnde Fachärztin berichtete, dass die depressive Symptomatik zwar etwas gebessert gewesen sei, aber weiterhin bestanden habe. Die Frau war nach ärztlicher Einschätzung selbst für leichte Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht arbeitsfähig.
Die Krankenkasse bestritt die Erkrankung und die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit letztlich nicht. Sie lehnte die Zahlung ausschließlich wegen der vermeintlich verspäteten Bescheinigung ab.
Das Landessozialgericht verurteilte die Krankenkasse deshalb zur Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 25. Oktober bis zum 29. November 2010.
Arbeitslosengeld wurde auf das Krankengeld angerechnet
Nach dem Ende ihres Arbeitsverhältnisses erhielt die Klägerin ab dem 25. Oktober Arbeitslosengeld. Das beseitigte ihren Anspruch auf Krankengeld jedoch nicht.
Die Arbeitsunfähigkeit hatte bereits begonnen, bevor der Bezug von Arbeitslosengeld einsetzte. Deshalb ging der Krankengeldanspruch grundsätzlich vor.
Die Versicherte durfte allerdings nicht beide Leistungen in voller Höhe für denselben Zeitraum behalten. Das bereits gezahlte Arbeitslosengeld galt insoweit als Erfüllung des Krankengeldanspruchs.
Die Krankenkasse musste daher nur den Betrag zahlen, um den das Krankengeld das bereits erhaltene Arbeitslosengeld überstieg. Außerdem musste sie die außergerichtlichen Kosten der Klägerin tragen.
Nicht jede Bescheinigungslücke ist unschädlich
Das Urteil bedeutet nicht, dass Versicherte Folgebescheinigungen grundsätzlich verspätet einholen dürfen. Das Gericht hielt ausdrücklich an der Pflicht fest, die weitere Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig ärztlich feststellen zu lassen.
Die Entscheidung beruhte auf besonderen Umständen. Die Klägerin war durchgehend krank, erschien zu dem von ihrer Ärztin festgelegten Termin und konnte die drohenden leistungsrechtlichen Folgen nicht erkennen.
Wer einen Arzttermin vergisst, sich ohne nachvollziehbaren Grund verspätet oder trotz eines Hinweises keine rechtzeitige Bescheinigung einholt, kann sich nicht ohne Weiteres auf diesen Ausnahmefall berufen.
Betroffene sollten deshalb auch heute darauf achten, dass die Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbrechung ärztlich festgestellt und gegenüber der Krankenkasse nachgewiesen wird.
Versicherte sollten Fehler sofort schriftlich klären
Stellt die Krankenkasse das Krankengeld wegen einer angeblichen Lücke ein, sollten Betroffene umgehend widersprechen. Wichtig ist eine schriftliche Bestätigung des behandelnden Arztes.
Daraus sollte hervorgehen, dass die Erkrankung ohne Unterbrechung fortbestand, weshalb der nächste Termin erst zu dem betreffenden Zeitpunkt stattfand und welche Hinweise der Arzt zur weiteren Bescheinigung gegeben hatte.
Auch Terminvereinbarungen, Praxisurlaube, erfolglose Kontaktversuche und Gespräche mit der Krankenkasse sollten dokumentiert werden.
Entscheidend kann sein, ob der Versicherte alles Zumutbare unternommen und seine Rechte nach Kenntnis des Fehlers unverzüglich geltend gemacht hat.
FAQ zum Krankengeld bei einer Bescheinigungslücke
Führt ein fehlender Tag automatisch zum Verlust des Krankengeldes?
Nicht in jedem Fall. Grundsätzlich müssen Versicherte ihre weitere Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig feststellen lassen. Beruht die Lücke jedoch auf einer ärztlichen Fehleinschätzung und hat der Versicherte alles Zumutbare getan, kann ausnahmsweise weiterhin ein Anspruch bestehen.
Reicht eine rückwirkende Bescheinigung des Arztes aus?
Eine rückwirkende Bescheinigung allein sichert den Anspruch nicht automatisch. Entscheidend sind die Gründe für die verspätete Feststellung, die durchgehende Erkrankung und die Frage, ob der Versicherte die Verzögerung vermeiden konnte.
Was sollten Betroffene bei einer Ablehnung tun?
Sie sollten innerhalb der Rechtsbehelfsfrist Widerspruch einlegen und eine ausführliche Stellungnahme des behandelnden Arztes beifügen. Darin sollten die ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit und die Ursache der Bescheinigungslücke erklärt werden.
Quellen
Landessozialgericht Baden-Württemberg: Urteil vom 31. August 2012, Az. L 4 KR 284/12, openJur 2013, 15795.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
