Ein Pflegeheim kann zusätzlich 3.085 Euro von der Pflegekasse bekommen, wenn ein Bewohner nach aktivierenden oder rehabilitativen Maßnahmen in einen niedrigeren Pflegegrad zurückgestuft wird. Der finanzielle Anreiz soll Einrichtungen belohnen, die Menschen zu mehr Selbstständigkeit verhelfen.
Für Bewohner und Angehörige wirft das eine berechtigte Frage auf: Wird hier bessere Pflege gefördert oder entsteht Druck, den Pflegebedarf kleinerzurechnen?
Die Prämie gibt es bereits heute
Die Zahlung ist keine neue Erfindung der Pflegereform 2027, sondern steht bereits in § 87a Absatz 4 SGB XI. Auch das Bundesgesundheitsministerium erläutert den Bonus für vollstationäre Pflegeeinrichtungen schon im Zusammenhang mit dem Grundsatz „Rehabilitation vor und bei Pflege“.
Nach geltendem Recht erhält die Einrichtung den Zusatzbetrag, wenn nach solchen Maßnahmen ein niedrigerer Pflegegrad festgestellt wird oder die Pflegebedürftigkeit vollständig entfällt. Wird die betroffene Person innerhalb von sechs Monaten wieder höher oder erneut als pflegebedürftig eingestuft, muss das Heim den Betrag zurückzahlen.
Was der Kabinettsentwurf verändern soll
Der Kabinettsentwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes, Seiten 55 und 226, sieht künftig eine Zahlung von Amts wegen vor, also ohne gesonderten Antrag. Außerdem soll die bisherige Rückzahlungspflicht bei einer erneuten Höherstufung innerhalb von sechs Monaten entfallen.
Damit würde das Heim bei einem späteren Rückschlag finanziell weniger Risiko tragen. Laut Begründung sollen bereits erbrachte Maßnahmen honoriert werden.
| Aspekt | Geltendes Recht | Kabinettsentwurf |
|---|---|---|
| Zusatzbetrag | 3.085 Euro | Weiterhin 3.085 Euro |
| Auszahlung | Bisheriges Antragsverfahren | Von Amts wegen, ohne gesonderten Antrag |
| Erneute Höherstufung innerhalb von sechs Monaten | Einrichtung muss den Betrag zurückzahlen | Diese Rückzahlungspflicht soll entfallen |
| Empfänger | Pflegeeinrichtung | Pflegeeinrichtung |
Die Änderungen sind zum 1. Januar 2027 vorgesehen und noch nicht beschlossenes Recht. Nach der Ankündigung des Bundestages ist die erste Lesung für den 5. November 2026 geplant.
Eine bloße Rückstufung reicht für den Bonus nicht
Die Vorschrift verbindet die Zahlung mit aktivierenden oder rehabilitativen Maßnahmen und einer anschließenden niedrigeren Einstufung. Ein Heim bekommt deshalb nicht schon für jede beliebige Absenkung eines Pflegegrades zusätzliches Geld.
Aktivierende Pflege soll vorhandene Fähigkeiten erhalten und möglichst verbessern, statt einem Menschen dauerhaft jede Tätigkeit abzunehmen. Das kann beispielsweise bedeuten, ihn beim selbstständigen Essen oder Anziehen anzuleiten und nur dort zu unterstützen, wo Hilfe tatsächlich erforderlich ist.
Rehabilitation kann ebenfalls dazu beitragen, nach einer Erkrankung wieder sicherer zu gehen oder alltägliche Handlungen besser zu bewältigen. Auch ein Erfolg, der lediglich eine Verschlechterung verhindert, ist für den Menschen wertvoll, löst aber ohne die erforderliche niedrigere Einstufung diesen Bonus nicht aus.
Über den Pflegegrad entscheidet die Pflegekasse
Eine Einrichtung kann den verbindlichen Pflegegrad nicht allein durch einen Eintrag in ihrer Dokumentation ändern. Über die Leistungen entscheidet die Pflegekasse auf Grundlage der Begutachtung; gegenüber dem Versicherten ergeht ein Bescheid.
Nach § 15 SGB XI zählt, wie stark Selbstständigkeit oder Fähigkeiten beeinträchtigt sind. Dass jemand nach einer Therapie wieder einige Schritte gehen kann, beantwortet deshalb noch nicht die Frage, wie viel Unterstützung er insgesamt benötigt.
Wer weiterhin Hilfe bei der Körperpflege braucht, sich schlecht orientieren kann oder seine Medikamente nicht selbstständig einnimmt, darf mit diesen Einschränkungen nicht aus der Bewertung verschwinden. Eine Verbesserung in einem Bereich ersetzt keine vollständige Betrachtung des Alltags.
Weniger Kassenleistung bedeutet nicht automatisch mehr Eigenanteil
Sinkt der Pflegegrad, sinkt regelmäßig auch der monatliche Leistungsbetrag der Pflegekasse für die vollstationäre Versorgung. Nach § 43 SGB XI zahlt sie derzeit bei Pflegegrad 3 monatlich 1.319 Euro und bei Pflegegrad 2 monatlich 805 Euro.
Die Differenz beträgt 514 Euro im Monat. Daraus folgt aber nicht, dass der Bewohner nach einer Rückstufung von Pflegegrad 3 auf Pflegegrad 2 automatisch 514 Euro mehr selbst bezahlen muss.
Denn für die Pflegegrade 2 bis 5 gilt innerhalb derselben Einrichtung ein einheitlicher pflegebedingter Eigenanteil nach § 84 Absatz 2 SGB XI. Mit dem Pflegegrad verändert sich auch der zugehörige Pflegesatz; der niedrigere Kassenbetrag darf deshalb nicht isoliert betrachtet werden.
Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten bleiben gesonderte Bestandteile der Heimrechnung. Welche Kosten Bewohner tragen müssen, erläutert auch das Bundesgesundheitsministerium zur vollstationären Pflege.
Bei einer Rückstufung auf Pflegegrad 1 wird es besonders heikel
Anders sieht es beim Wechsel von Pflegegrad 2 auf Pflegegrad 1 aus: Der einrichtungseinheitliche Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5 schützt diese Konstellation nicht. Nach geltendem Recht zahlt die Pflegekasse bei Pflegegrad 1 im Heim lediglich einen Zuschuss von 131 Euro monatlich.
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Auch der Leistungszuschlag zu den pflegebedingten Eigenanteilen nach § 43c SGB XI ist auf die Pflegegrade 2 bis 5 beschränkt. Eine Rückstufung auf Pflegegrad 1 kann deshalb finanziell erheblich schwerer wiegen als ein Wechsel zwischen höheren Pflegegraden.
Betroffene sollten sich vor einer solchen Änderung eine vollständige Berechnung der künftigen Heimkosten geben lassen. Gegen-Hartz erklärt ausführlicher, wie sich der Eigenanteil bei Pflegegrad 1 zusammensetzt.
Eine Herabstufung muss rechtlich begründet sein
Geht die Pflegekasse von einer nachträglichen Verbesserung aus, muss grundsätzlich eine wesentliche Änderung gegenüber den Verhältnissen bei der bisherigen Bewilligung vorliegen. Das folgt aus § 48 SGB X; eine andere Punktzahl allein erklärt noch nicht, was sich tatsächlich verbessert hat.
Bewohner und Angehörige sollten deshalb das frühere und das neue Gutachten miteinander vergleichen. Aufschlussreich ist, bei welchen Alltagstätigkeiten nun weniger Hilfe angenommen wird und ob diese Einschätzung mit den Erfahrungen im Heim übereinstimmt.
Ärztliche Unterlagen, Therapieberichte und konkrete Aufzeichnungen über die weiterhin benötigte Unterstützung helfen dabei, Fehler zu benennen. Weitere Hintergründe bietet der Gegen-Hartz-Beitrag dazu, unter welchen Voraussetzungen ein Pflegegrad nachträglich abgesenkt werden darf.
Für den Widerspruch gilt regelmäßig eine Monatsfrist
Gegen einen Herabstufungsbescheid können gesetzlich Versicherte grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen. Für die Fristwahrung genügt zunächst ein kurzer Widerspruch; die ausführliche Begründung kann nach Prüfung der Unterlagen folgen.
Das Gesundheitsportal des Bundes erläutert das Vorgehen gegen Bescheide der Pflegekasse. Entscheidend ist der rechtzeitige Eingang in einer zulässigen Form, etwa als unterschriebener Brief oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse.
Die mögliche Prämie für das Heim nimmt dem Bewohner kein Recht, eine unzutreffende Einstufung anzufechten. Die Zahlung sollte Anlass für Transparenz sein, während die Begutachtung den tatsächlichen Hilfebedarf vollständig abbilden muss.
Beispiel aus der Praxis: Wieder selbstständiger nach einem Sturz
Die 81-jährige Frau Berger lebt nach einem schweren Sturz mit Pflegegrad 3 im Heim. Durch Rehabilitation und aktivierende Pflege kann sie sich später wieder weitgehend selbstständig anziehen und benötigt beim Aufstehen deutlich weniger Unterstützung.
Eine erneute Begutachtung bestätigt, dass die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 erfüllt sind, und die Pflegekasse ändert den Bescheid rechtmäßig. Liegen die Voraussetzungen des § 87a Absatz 4 SGB XI vor, erhält das Heim zusätzlich 3.085 Euro.
Die monatliche Kassenleistung sinkt dann von 1.319 auf 805 Euro, ohne dass Frau Bergers pflegebedingter Eigenanteil allein dadurch um 514 Euro steigt. Wird sie drei Monate später wegen einer Verschlechterung wieder höher eingestuft, muss das Heim den Bonus heute zurückzahlen; nach dem Entwurf soll diese Pflicht entfallen.
Häufige Fragen und Antworten
Bekommen Bewohner oder Angehörige die 3.085 Euro ausgezahlt?
Nein, Empfänger ist die vollstationäre Pflegeeinrichtung. Der Betrag ist eine zusätzliche Zahlung der Pflegekasse an das Heim und kein persönlicher Geldanspruch des Bewohners.
Ist die Prämie erst für 2027 geplant?
Nein, den Zusatzbetrag von 3.085 Euro sieht bereits das geltende Recht vor. Die Voraussetzungen regelt § 87a Absatz 4 SGB XI.
Reicht jede Rückstufung für den Bonus aus?
Nein, die Regelung setzt aktivierende oder rehabilitative Maßnahmen und eine anschließende niedrigere Einstufung voraus. Eine bloße Korrektur des Pflegegrades ohne solche Maßnahmen erfüllt diese Voraussetzung nicht.
Darf das Pflegeheim selbst einen niedrigeren Pflegegrad festlegen?
Das Heim kann den verbindlichen Pflegegrad nicht eigenständig durch eine interne Bewertung ändern. Über die Leistungen entscheidet die Pflegekasse auf Grundlage des Begutachtungsverfahrens.
Muss ein Bewohner nach der Rückstufung mehr bezahlen?
Bei einem Wechsel innerhalb der Pflegegrade 2 bis 5 steigt der pflegebedingte Eigenanteil derselben Einrichtung nicht allein wegen des niedrigeren Pflegegrades. Besonders sorgfältig müssen dagegen die Kostenfolgen einer Rückstufung auf Pflegegrad 1 geprüft werden.
Was geschieht bei einer erneuten Höherstufung innerhalb von sechs Monaten?
Nach geltendem Recht muss die Einrichtung den Zusatzbetrag zurückzahlen. Der Kabinettsentwurf sieht vor, diese Rückzahlungspflicht zu streichen.
Wie können sich Betroffene gegen eine falsche Herabstufung wehren?
Sie sollten das Gutachten prüfen und grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Eine konkrete Beschreibung des weiterhin bestehenden Hilfebedarfs und passende Unterlagen können die Begründung stützen.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
