Wer einen Pflegegrad beantragt oder eine Höherstufung erreichen möchte, wartet häufig zunächst auf den Termin zur Begutachtung. Viele Betroffene gehen davon aus, dass es dafür eine feste gesetzliche Frist gibt. Eine genaue Frist, bis zu welchem Kalendertag die Begutachtung tatsächlich stattgefunden haben muss, ist im Gesetz jedoch nicht ausdrücklich festgelegt.
Das bedeutet aber nicht, dass die Pflegekasse beliebig lange untätig bleiben darf. Das Sozialgesetzbuch XI enthält mehrere Fristen, die das Verfahren beschleunigen sollen. Entscheidend ist deshalb weniger ein einzelner Begutachtungstermin, sondern der gesamte Ablauf von der Antragstellung bis zur Entscheidung.
Inhaltsverzeichnis
Drei Arbeitstage für die Weiterleitung des Begutachtungsauftrags
Nach Eingang des Antrags muss die Pflegekasse den Auftrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit zügig weitergeben. Nach § 18 SGB XI hat sie den Begutachtungsauftrag innerhalb von drei Arbeitstagen an den Medizinischen Dienst oder an eine andere Gutachterin beziehungsweise einen anderen Gutachter zu übermitteln.
Diese Frist betrifft also nicht den Termin selbst, sondern den ersten Verwaltungsschritt der Pflegekasse. Sie soll verhindern, dass ein Antrag zunächst unbearbeitet liegen bleibt. Für Versicherte ist deshalb wichtig, den Eingang des Antrags nachweisen zu können, etwa durch eine schriftliche Bestätigung, ein Faxprotokoll oder eine digitale Eingangsbestätigung.
Was nach 20 Arbeitstagen passieren soll
Wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung noch keine Begutachtung erfolgt ist, sieht § 18 SGB XI eine weitere Vorgabe vor. Die Pflegekasse muss der antragstellenden Person dann mindestens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter zur Auswahl benennen. Aus dieser Liste kann die versicherte Person eine Person auswählen, die die Begutachtung durchführen soll.
Diese Regelung soll verhindern, dass sich das Verfahren allein wegen fehlender Termine beim Medizinischen Dienst unnötig verzögert. Die Pflegekasse darf sich daher nicht einfach darauf beschränken, weiter abzuwarten. Sie muss aktiv eine Alternative eröffnen, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind.
In der Praxis berichten Betroffene allerdings immer wieder, dass diese Vorgabe nicht automatisch umgesetzt wird. Wer nach 20 Arbeitstagen noch keinen Begutachtungstermin hatte, sollte die Pflegekasse deshalb schriftlich an diese Pflicht erinnern. Dabei empfiehlt sich eine sachliche Formulierung mit Hinweis auf den Antragstag und die abgelaufene Frist.
25 Arbeitstage bis zur Entscheidung über den Antrag
Neben der Frage nach dem Begutachtungstermin gibt es eine weitere wichtige Frist. Nach § 18c SGB XI muss die Pflegekasse über den Antrag grundsätzlich innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung entscheiden. Diese Frist gilt auch für Anträge auf Höherstufung.
Wird diese Frist überschritten und liegt kein gesetzlicher Ausnahmegrund vor, muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an die antragstellende Person zahlen. Diese Zahlung ist keine Pflegeleistung, sondern eine gesetzlich vorgesehene Folge der verspäteten Entscheidung. Sie soll den Druck erhöhen, Pflegeanträge nicht über längere Zeit unbearbeitet zu lassen.
Wichtig ist jedoch, dass die Frist unterbrochen werden kann, wenn die Pflegekasse zwingend erforderliche Unterlagen anfordert. In diesem Fall läuft die Frist erst weiter, wenn die angeforderten Unterlagen bei der Pflegekasse eingegangen sind. Versicherte sollten deshalb genau prüfen, welche Unterlagen verlangt werden und wann sie diese eingereicht haben.
Übersicht der wichtigsten Fristen
| Frist | Bedeutung für Versicherte |
|---|---|
| 3 Arbeitstage | Die Pflegekasse muss den Auftrag zur Begutachtung an den Medizinischen Dienst oder eine geeignete Gutachterin beziehungsweise einen geeigneten Gutachter weiterleiten. |
| 20 Arbeitstage | Ist bis dahin keine Begutachtung erfolgt, muss die Pflegekasse mindestens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter zur Auswahl benennen. |
| 25 Arbeitstage | Die Pflegekasse muss grundsätzlich über den Pflegegrad-Antrag oder den Höherstufungsantrag entscheiden. |
| 70 Euro je begonnene Woche | Bei einer verspäteten Entscheidung kann eine gesetzliche Zahlungspflicht der Pflegekasse entstehen, sofern keine Ausnahme greift. |
Was Betroffene bei Verzögerungen tun können
Wenn nach der Antragstellung längere Zeit nichts passiert, sollten Betroffene nicht nur telefonisch nachfragen. Sinnvoller ist ein schriftliches Schreiben an die Pflegekasse. Darin sollten das Datum des Antrags, der bisherige Verlauf und die einschlägige Frist genannt werden.
Nach Ablauf von 20 Arbeitstagen ohne Begutachtung kann ausdrücklich verlangt werden, dass die Pflegekasse drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter benennt. Nach Ablauf von 25 Arbeitstagen ohne Bescheid kann zusätzlich auf die gesetzliche Zahlung von 70 Euro je begonnene Woche der Fristüberschreitung hingewiesen werden. Wichtig ist, sachlich zu bleiben und alle Schreiben zu dokumentieren.
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Kommt stattdessen ein Ablehnungsbescheid, sollte dieser genau geprüft werden. Besonders kritisch ist es, wenn die Pflegekasse fehlende Mitwirkung behauptet, obwohl Termine nicht angeboten oder gesetzliche Schritte nicht eingehalten wurden. In einem solchen Fall kann ein Widerspruch sinnvoll sein.
Kurzes Beispiel aus der Praxis
Eine Versicherte stellt am 3. Juni einen Antrag auf Pflegegrad. Die Pflegekasse bestätigt den Eingang, ein Begutachtungstermin wird aber zunächst nicht angeboten. Nach 20 Arbeitstagen fordert die Familie schriftlich die Benennung von drei unabhängigen Gutachterinnen oder Gutachtern.
Auch nach 25 Arbeitstagen liegt noch kein Bescheid vor. Die Familie erinnert die Pflegekasse daher zusätzlich an die Entscheidungsfrist und verlangt die gesetzlich vorgesehene Zahlung wegen Fristüberschreitung. Kurz darauf wird ein Begutachtungstermin angesetzt und der Antrag weiterbearbeitet.
Fragen und Antworten zur Pflegegrad-Begutachtung
1. Gibt es eine feste Frist, bis wann die Pflegegrad-Begutachtung stattfinden muss?
Nein, eine genaue gesetzliche Frist für den tatsächlichen Begutachtungstermin gibt es nicht. Die Pflegekasse muss aber mehrere Verfahrensfristen beachten, die den Ablauf beschleunigen sollen. Wichtig sind vor allem die Fristen von drei, 20 und 25 Arbeitstagen.
2. Was muss die Pflegekasse innerhalb von drei Arbeitstagen tun?
Die Pflegekasse muss den Auftrag zur Begutachtung innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang an den Medizinischen Dienst oder an eine geeignete Gutachterin beziehungsweise einen geeigneten Gutachter weiterleiten. Diese Frist betrifft also die interne Weitergabe des Auftrags, nicht den Begutachtungstermin selbst.
3. Was passiert, wenn nach 20 Arbeitstagen noch keine Begutachtung erfolgt ist?
Wenn 20 Arbeitstage nach Antragstellung noch keine Begutachtung stattgefunden hat, muss die Pflegekasse mindestens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter zur Auswahl benennen. Die antragstellende Person kann dann eine dieser Personen auswählen. Betroffene sollten die Pflegekasse schriftlich an diese Pflicht erinnern, wenn dies nicht automatisch geschieht.
4. Bis wann muss die Pflegekasse über den Pflegegrad-Antrag entscheiden?
Grundsätzlich muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung über den Antrag entscheiden. Das gilt auch für einen Antrag auf Höherstufung. Die Frist kann sich jedoch verschieben, wenn notwendige Unterlagen angefordert werden und diese noch nicht eingereicht wurden.
5. Habe ich Anspruch auf Geld, wenn die Pflegekasse zu spät entscheidet?
Ja, wenn die Pflegekasse die 25-Arbeitstage-Frist ohne gesetzlichen Ausnahmegrund überschreitet, kann eine Zahlungspflicht entstehen. Vorgesehen sind 70 Euro für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung. Betroffene sollten diesen Anspruch schriftlich geltend machen und den bisherigen Ablauf gut dokumentieren.
Fazit
Für die Pflegegrad-Begutachtung selbst gibt es keine einfache gesetzliche Antwort im Sinne eines festen Termins, bis zu dem die Begutachtung abgeschlossen sein muss. Trotzdem sind Pflegekassen an klare Verfahrensfristen gebunden. Besonders wichtig sind die Weiterleitung des Begutachtungsauftrags innerhalb von drei Arbeitstagen, die Gutachterauswahl nach 20 Arbeitstagen ohne Begutachtung und die Entscheidung über den Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen.
Betroffene sollten diese Fristen kennen und Verzögerungen schriftlich ansprechen. Wer seine Antragstellung und den weiteren Schriftverkehr dokumentiert, kann seine Ansprüche besser durchsetzen. Gerade bei Pflegegrad-Anträgen ist Zeit oft ein entscheidender Faktor für die Versorgung im Alltag.
Quellen
§ 18 SGB XI – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, § 18c SGB XI – Entscheidung über den Antrag, Fristen und Folgen der Fristüberschreitung
- Über den Autor
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
