Fehlt bei der Pflegebegutachtung ein für die Beurteilung benötigter Arztbericht, müssen Versicherte die Beschaffung nicht allein organisieren. Ärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung gesetzlich Versicherter teilnehmen, müssen dem Medizinischen Dienst erforderliche Auskünfte erteilen und notwendige Unterlagen bereitstellen.
Die seit dem 1. Oktober 2026 geltenden Begutachtungs-Richtlinien weisen ausdrücklich auf die gesetzlichen Pflichten hin.
Das betrifft etwa Menschen, deren Einschränkungen ohne aktuelle Arzt-, Klinik- oder Therapieberichte nicht zuverlässig beurteilt werden können. Benötigt der Medizinische Dienst weitere Befunde, muss die Pflegekasse diese auf seine Aufforderung hin beschaffen. Für die gezielte Abfrage beim behandelnden Arzt ist grundsätzlich die Einwilligung der versicherten Person erforderlich.
Was sich mit den Richtlinien geändert hat
Die Begutachtungs-Richtlinien vom 26. August 2026 nennen in Abschnitt 3.2.1 ausdrücklich die gesetzlichen Auskunftspflichten von Vertragsärzten. Sie verweisen dabei auf § 18 Absatz 4 SGB XI und ergänzend auf § 276 Absatz 2 SGB V.
Die vorherige Fassung vom 21. August 2024 verwies an dieser Stelle auf Vereinbarungen zwischen den Medizinischen Diensten und den Kassenärztlichen Vereinigungen. Die aktuelle Fassung stellt klar, dass sich die Pflichten aus dem Gesetz ergeben und solche Vereinbarungen die praktische Zusammenarbeit ergänzen können. Die Verpflichtung der Pflegekasse, notwendige Unterlagen auf Anforderung des MD zu beschaffen, stand bereits in der früheren Fassung.
Fehlende Berichte frühzeitig benennen und nachfragen
Für Antragsteller empfiehlt es sich, eine bekannte Lücke möglichst konkret anzusprechen. Hilfreich sind der Name der Praxis oder Klinik, das ungefähre Untersuchungsdatum und eine kurze Erklärung, welche Einschränkungen der fehlende Bericht beschreibt. Bereits vorhandene Unterlagen sollten für die Begutachtung bereitgehalten werden.
Ist ein benötigter Befund noch nicht eingegangen, sollten Versicherte schriftlich bei der Pflegekasse nachfragen. Dabei lässt sich klären, ob der Bericht angefordert wurde, ob noch eine Einwilligung fehlt und ob die Unterlage inzwischen beim Medizinischen Dienst vorliegt. Wer die eigene Zustimmung und die Antworten der Kasse aufbewahrt, kann später besser nachvollziehen, wo die Bearbeitung stockt.
Die Pflegekasse darf notwendige Ermittlungen nicht auslassen
Nach § 18 Absatz 4 SGB XI müssen Pflegekassen, Krankenkassen und Leistungserbringer die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorlegen und Auskünfte erteilen. Über den Leistungsantrag entscheidet die Pflegekasse auf Grundlage der Begutachtung.
Zusätzlich verpflichtet § 20 SGB X die Pflegekasse, den Sachverhalt von sich aus zu ermitteln. Sie muss auch Tatsachen berücksichtigen, die für den Antragsteller sprechen. Fehlen Informationen, ohne die sich der Pflegebedarf nicht zuverlässig beurteilen lässt, darf sie diese Lücke nicht einfach übergehen.
Das bedeutet allerdings nicht, dass vor jeder Entscheidung sämtliche Behandlungsunterlagen vorliegen müssen. Reichen die vorhandenen Erkenntnisse aus, kann auch ohne einen bestimmten Bericht entschieden werden. Eine unvollständige Akte führt weder automatisch zur Ablehnung noch zur Bewilligung eines bestimmten Pflegegrades.
Die Einwilligung bleibt Voraussetzung für ärztliche Abfragen
Die gezielte Einbeziehung behandelnder Ärzte richtet sich nach § 18a Absatz 9 SGB XI. Danach sollen insbesondere Hausärzte mit Einwilligung der versicherten Person Auskunft über relevante Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit geben. Eine pauschale Freigabe sämtlicher Gesundheitsdaten folgt daraus nicht.
Die Erklärung sollte erkennen lassen, welche Praxis zu welchem Zweck befragt werden darf. Für Gesundheitsdaten ist die Einwilligung grundsätzlich schriftlich oder elektronisch zu erteilen; über den Zweck, die Folgen einer Verweigerung und die Widerrufsmöglichkeit muss informiert werden. Das regelt § 67b Absatz 2 SGB X.
Bei unklaren Anforderungen sollten Betroffene nachfragen, welche Information tatsächlich benötigt wird. Eine gezielte Zustimmung ermöglicht die notwendige Aufklärung und begrenzt die Datenabfrage auf ihren Zweck. Weitere Hinweise enthält der Beitrag „Pflegegrad: Diese Fragen des Gutachters gehen eindeutig zu weit“.
Welche Befunde bei der Einschätzung helfen
Für den Pflegegrad zählt, wie gesundheitliche Einschränkungen die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten beeinträchtigen. Besonders hilfreich sind deshalb Berichte, die konkrete Schwierigkeiten im Alltag beschreiben. Welche Unterlagen dafür benötigt werden, hängt vom Einzelfall ab.
| Unterlage | Welche Frage sie beispielsweise klären kann |
|---|---|
| Hausärztlicher Befundbericht | Seit wann bestehen die Einschränkungen, und wie haben sie sich entwickelt? |
| Fachärztlicher Bericht | Welche Gedächtnis-, Bewegungs- oder anderen Funktionsstörungen sind festgestellt worden? |
| Krankenhaus- oder Reha-Entlassungsbericht | Welche Hilfe war bei der Entlassung etwa beim Anziehen, Gehen oder Essen erforderlich? |
| Therapiebericht | Bei welchen Alltagshandlungen ist Unterstützung erforderlich? |
| Medikamentenplan mit ergänzenden Angaben zum Hilfebedarf | Welche Medikamente sind vorgesehen, und wobei wird Unterstützung benötigt? |
Eine Diagnose allein legt den Pflegegrad nicht fest. Auch ein Medikamentenplan belegt zunächst die Behandlung, nicht automatisch den Unterstützungsbedarf bei der Einnahme. Angaben der betroffenen Person und der Pflegenden müssen deshalb gemeinsam mit den Befunden betrachtet werden.
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Nach § 14 SGB XI muss die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Das ist eine Prognose und keine Wartezeit vor der Antragstellung. Ärztliche Angaben zur erwarteten Entwicklung können daher ebenfalls wichtig sein.
Welche Mitwirkung Versicherte leisten müssen
Antragsteller müssen Tatsachen angeben, die für ihren Leistungsanspruch wichtig sind, und auf Verlangen erforderlichen Auskünften durch Dritte zustimmen. Diese Pflichten ergeben sich aus § 60 SGB I. Die Verantwortung der Pflegekasse ersetzt diese Mitwirkung nicht.
Zugleich begrenzt § 65 SGB I die Anforderungen: Kann die Kasse sich benötigte Informationen mit geringerem Aufwand selbst beschaffen, darf sie diese Arbeit nicht ohne Weiteres dem Antragsteller aufbürden.
#Eine erforderliche Einwilligung oder die Benennung der behandelnden Praxis kann trotzdem notwendig bleiben. Antwortet eine Praxis verspätet, liegt darin nicht automatisch eine Pflichtverletzung des Versicherten.
Verletzt ein Antragsteller seine Mitwirkungspflichten, kann die Pflegekasse unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I Leistungen bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise verweigern. Eine solche Versagung kommt in Betracht, wenn die fehlende Mitwirkung die Aufklärung erheblich erschwert, und nur soweit die Voraussetzungen für die Leistung nicht nachgewiesen sind.
Zuvor muss die Kasse schriftlich auf diese Folge hinweisen und eine angemessene Frist zur Mitwirkung setzen, die ohne die erforderliche Mitwirkung verstreicht. Auch dann tritt die Versagung nicht automatisch ein: Die Kasse muss ihr Ermessen ausüben und die Umstände des Einzelfalls berücksichtigen.
Bei einem fehlerhaften Bescheid die Widerspruchsfrist wahren
Wer eine Ablehnung oder einen zu niedrigen Pflegegrad für falsch hält, sollte Bescheid und Gutachten gemeinsam prüfen. Das Gutachten wird nach § 18c Absatz 2 SGB XI grundsätzlich mit dem Bescheid übersandt, sofern der Antragsteller dem nicht widersprochen hat. Fehlt es, sollte es bei der Pflegekasse angefordert werden.
Bei Bekanntgabe im Inland und ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung beträgt die Widerspruchsfrist grundsätzlich einen Monat. Der Widerspruch muss innerhalb dieser Frist eingehen; rechtzeitiges Absenden allein genügt nicht.
Betroffene können ihn zunächst schriftlich bei der Pflegekasse einreichen und die Begründung sowie ausstehende Befunde nachreichen. Die zulässigen Formen regelt § 84 SGG.
Die Begründung sollte erklären, welcher Befund fehlt und welche Einschränkung im Gutachten dadurch möglicherweise falsch eingeschätzt wurde. Über Akteneinsicht nach § 25 SGB X lässt sich gegebenenfalls nachvollziehen, welche Unterlagen angefordert wurden und eingegangen sind. Ergänzend hilft der Beitrag über häufige Fehler im Pflegegutachten.
Häufige Fragen und Antworten
Muss meine Arztpraxis dem Medizinischen Dienst antworten?
Vertragsärzte müssen erforderliche Auskünfte erteilen und notwendige Unterlagen bereitstellen, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Für die gezielte ärztliche Abfrage bei der Pflegebegutachtung ist grundsätzlich Ihre Einwilligung erforderlich.
Muss ich alle Arztberichte selbst besorgen?
Nein, die Pflegekasse muss notwendige Unterlagen auf Aufforderung des MD beschaffen. Sie müssen aber im erforderlichen und zumutbaren Umfang mitwirken, etwa die Praxis benennen und einer notwendigen Auskunft zustimmen.
Kann ein älterer Befund noch ausreichen?
Ja, wenn er die gegenwärtigen Einschränkungen weiterhin zutreffend beschreibt. Bei einer deutlichen Veränderung des Gesundheitszustands können neuere Angaben erforderlich sein.
Darf die Pflegekasse ohne einen bestimmten Bericht entscheiden?
Ja, wenn die übrigen Erkenntnisse eine zuverlässige Beurteilung ermöglichen. Ist der fehlende Bericht dafür notwendig, muss die Aufklärung ergänzt werden.
Muss ich mit dem Widerspruch auf den Arztbericht warten?
Nein. Wahren Sie die Widerspruchsfrist und reichen Sie die Begründung beziehungsweise den Befund anschließend nach.
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
