Was dürfen Pflegegutachter wissen – und welche Fragen gehen zu weit?
Wer einen Pflegegrad beantragt, muss bei der Begutachtung sehr persönliche Einblicke gewähren. Fragen zur Körperpflege, zum Toilettengang, zu psychischen Beschwerden oder zur Hilfe durch Angehörige können unangenehm sein, sind aber häufig für die Einstufung notwendig.
Trotzdem dürfen Pflegegutachter nicht wahllos Gesundheitsdaten, finanzielle Verhältnisse oder private Lebensumstände ausforschen. Zulässig sind nur Angaben, die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit, die Versorgungssituation oder gesetzlich vorgesehene Empfehlungen benötigt werden.
Begutachtet wird die Selbstständigkeit im Alltag
Pflegegutachter prüfen nicht lediglich, welche Krankheiten diagnostiziert wurden. Entscheidend ist, wie stark gesundheitliche Einschränkungen die Selbstständigkeit im täglichen Leben beeinträchtigen und welche Unterstützung durch andere Menschen erforderlich ist.
Die gesetzlichen Grundlagen finden sich insbesondere in § 18a SGB XI. Danach werden die Fähigkeiten und Einschränkungen in den sechs Bereichen Mobilität, geistige und kommunikative Fähigkeiten, Verhalten und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte untersucht.
Hinzu kommen Angaben zur Haushaltsführung und zu außerhäuslichen Aktivitäten. Diese fließen zwar nicht als eigener Bereich in die Punkteberechnung ein, können aber für die Beratung und die weitere Versorgung wichtig sein.
Wer sich auf einen Termin vorbereitet, kann sich an den typischen Fragen des Begutachtungsinstruments orientieren. Eine ausführliche Übersicht bietet der Beitrag „Pflegeleistungen: Das fragt der Gutachter“.
Diese Gesundheitsdaten dürfen abgefragt werden
Pflegegutachter dürfen nach Diagnosen, Beschwerden, Behandlungen, Medikamenten und Therapien fragen, soweit daraus Einschränkungen im Alltag entstehen können. Dazu gehören beispielsweise Schmerzen, Lähmungen, Atemnot, Schwindel, Gedächtnisstörungen, Depressionen, Ängste oder Probleme bei der Orientierung.
Auch Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen und ärztlich verordnete Behandlungen können angesprochen werden. Dabei kommt es nicht auf eine möglichst vollständige Krankengeschichte an, sondern auf pflegerelevante Befunde und deren Auswirkungen.
Eine weit zurückliegende Erkrankung ohne Einfluss auf den heutigen Hilfebedarf muss normalerweise nicht ausführlich erörtert werden. Fragt der Gutachter dennoch danach, darf die betroffene Person nachfragen, welchen Zusammenhang die Information mit der Pflegebegutachtung hat.
Fragen zur Körperpflege und zur Toilette sind grundsätzlich erlaubt
Die Begutachtung erfasst, ob sich die antragstellende Person selbst waschen, duschen, anziehen, essen und trinken kann. Deshalb dürfen auch Fragen zu Inkontinenz, Toilettengängen, Intimhygiene und nächtlicher Hilfe gestellt werden.
Solche Angaben gehören zu den besonders sensiblen Gesundheitsdaten. Sie dürfen nicht aus bloßer Neugier erhoben werden, sondern müssen der Bewertung eines konkreten Hilfebedarfs dienen.
Betroffene können darum bitten, diese Fragen ohne weitere anwesende Personen zu besprechen. Ebenso kann eine vertraute Person beim Termin bleiben, wenn dies gewünscht ist und die antragstellende Person damit einverstanden ist.
Psychische Beschwerden dürfen nicht ausgeklammert werden
Pflegebedürftigkeit kann auch durch Demenz, Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen oder andere psychische Beeinträchtigungen entstehen. Der Gutachter darf deshalb nach nächtlicher Unruhe, aggressivem Verhalten, Antriebslosigkeit, Ängsten, Weglauftendenzen oder notwendiger Beaufsichtigung fragen.
Dabei ist nicht nur entscheidend, ob eine Diagnose vorliegt. Wichtig ist, wie häufig eine andere Person eingreifen, beruhigen, erinnern, anleiten oder Gefahren abwenden muss.
Sehr private Erlebnisse aus der Vergangenheit müssen dagegen nicht geschildert werden, wenn sie für die gegenwärtige Selbstständigkeit ohne Bedeutung sind. Es genügt dann regelmäßig, die aktuellen Beschwerden und den daraus entstehenden Unterstützungsbedarf zu beschreiben.
Was der Gutachter über Angehörige wissen darf
Der Gutachter darf fragen, wer die Pflege übernimmt, wie häufig Hilfe geleistet wird und bei welchen Tätigkeiten Unterstützung notwendig ist. Auch die Frage, ob die Pflegeperson berufstätig ist oder durch die Versorgung besonders belastet wird, kann für die Beurteilung der tatsächlichen Pflegesituation wichtig sein.
Familiäre Konflikte dürfen nur insoweit angesprochen werden, wie sie sich auf die Versorgung auswirken. Allgemeine Streitigkeiten, Erbschaftsfragen oder private Bewertungen einzelner Angehöriger gehören nicht in das Gutachten, wenn sie keinen Bezug zur Pflege haben.
Pflegende Angehörige dürfen nach § 18a Absatz 9 SGB XI nur mit Einwilligung der versicherten Person gezielt in die Begutachtung einbezogen und befragt werden. Die betroffene Person entscheidet somit grundsätzlich, ob Auskünfte einer Pflegeperson eingeholt werden sollen.
Einkommen und Vermögen gehen den Gutachter gewöhnlich nichts an
Die Höhe des Einkommens, das Bankguthaben, bestehende Schulden, eine Erbschaft oder der Wert einer Immobilie sind für die Feststellung eines Pflegegrades nicht entscheidend. Pflegeleistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung hängen nicht von der finanziellen Bedürftigkeit ab.
Der Gutachter darf allerdings prüfen, ob eine Person finanzielle Angelegenheiten selbstständig erledigen kann. Gemeint ist beispielsweise, ob Rechnungen verstanden, Überweisungen veranlasst oder Behördenbriefe bearbeitet werden können.
Dabei geht es um die vorhandenen Fähigkeiten und nicht um Kontostände oder einzelne Ausgaben. Die Frage „Können Sie Ihre Überweisungen noch selbst erledigen?“ kann daher zulässig sein, die Forderung nach Kontoauszügen für die Pflegegradeinstufung dagegen grundsätzlich nicht.
Welche Fragen gewöhnlich zulässig sind
| Themenbereich | Zulässiger Inhalt | Übliche Grenze |
|---|---|---|
| Erkrankungen | Pflegerelevante Diagnosen und Beschwerden | Keine vollständige Lebensgeschichte ohne Bezug zur Pflege |
| Medikamente | Einnahme, Dosierung und notwendige Hilfe | Keine Bewertung einer Therapie aus bloßer Neugier |
| Körperpflege | Waschen, Duschen, Anziehen und Intimhygiene | Fragen müssen dem tatsächlichen Hilfebedarf dienen |
| Toilettengang | Inkontinenz, Hilfsmittel und personelle Unterstützung | Respektvolle Befragung ohne unnötige Einzelheiten |
| Psychische Gesundheit | Ängste, Antrieb, Orientierung und auffälliges Verhalten | Keine Ausforschung nicht relevanter Erlebnisse |
| Angehörige | Art, Häufigkeit und Umfang der geleisteten Hilfe | Keine Untersuchung privater Familienkonflikte ohne Pflegebezug |
| Wohnsituation | Treppen, Badezimmer, Schlafplatz und Barrieren | Kein Durchsuchen von Schränken oder privaten Unterlagen |
| Finanzen | Fähigkeit, Geld- und Behördenangelegenheiten zu erledigen | Keine Abfrage von Einkommen, Vermögen oder Kontobewegungen |
| Soziale Kontakte | Fähigkeit, Kontakte aufzunehmen und den Alltag zu gestalten | Keine Bewertung persönlicher Lebensentscheidungen |
| Hilfsmittel | Rollator, Pflegebett, Hausnotruf oder Inkontinenzmaterial | Nur pflege- und versorgungsbezogene Angaben |
Dürfen Pflegegutachter die Wohnung ansehen?
Die Begutachtung findet normalerweise im Wohnbereich der versicherten Person statt. Der Gutachter darf sich diejenigen Bereiche ansehen, die für die Beurteilung der Selbstständigkeit und der Versorgung wichtig sind.
Dazu können das Badezimmer, das Schlafzimmer, Treppen oder Zugänge zur Wohnung gehören. So lässt sich beispielsweise erkennen, ob eine Badewanne nur mit Hilfe genutzt werden kann oder ob Stufen den Weg zur Toilette erschweren.
Ein Recht, Schränke, Schubladen, Post, Mobiltelefone oder private Dokumente zu durchsuchen, besteht nicht. Fotos, Videoaufnahmen oder Tonaufzeichnungen sollten ebenfalls nicht ohne eine klare Zustimmung angefertigt werden.
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Verweigert die versicherte Person den gesamten Hausbesuch, kann die Pflegekasse die beantragte Leistung nach § 18a SGB XI versagen. Die Grenzen der Mitwirkung müssen dabei jedoch beachtet werden.
Muss sich die antragstellende Person untersuchen lassen?
Der Gutachter darf einfache Bewegungen und Alltagshandlungen beobachten. Dazu können das Aufstehen vom Stuhl, das Gehen in der Wohnung, das Drehen im Bett oder das Greifen nach einem Gegenstand gehören.
Niemand muss eine Bewegung ausführen, die Schmerzen verursacht oder eine konkrete Sturz- oder Verletzungsgefahr mit sich bringt. In einem solchen Fall sollte die Einschränkung beschrieben und möglichst durch ärztliche Unterlagen oder die Angaben einer Pflegeperson belegt werden.
Eine Pflegebegutachtung ist keine umfassende ärztliche Untersuchung. Der Gutachter darf die Fähigkeiten feststellen und Empfehlungen aussprechen, aber nicht in die ärztliche Behandlung oder die bestehende pflegerische Versorgung eingreifen.
Arztberichte dürfen nicht unbegrenzt beschafft werden
Pflegekasse und Medizinischer Dienst dürfen die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen verwenden. Dazu gehören beispielsweise Entlassungsberichte, Medikamentenpläne, Pflegedokumentationen und aktuelle fachärztliche Befunde.
Soll der Medizinische Dienst zusätzliche Auskünfte bei behandelnden Ärzten, Pflegepersonen oder Pflegediensten einholen, ist grundsätzlich die Einwilligung der versicherten Person erforderlich. Diese Erlaubnis sollte erkennen lassen, bei wem welche Informationen zu welchem Zweck abgefragt werden dürfen.
Eine pauschale Freigabe sämtlicher Gesundheitsdaten für unbestimmte Zwecke ist problematisch. Nach § 67b SGB Xmuss über den Zweck, die Folgen einer Verweigerung und die Möglichkeit des Widerrufs informiert werden.
Nicht jede verweigerte Antwort führt zur Ablehnung
Die antragstellende Person hat Mitwirkungspflichten. Werden jedoch einzelne Fragen nicht beantwortet, darf die Pflegekasse den Antrag nicht ohne weitere Prüfung automatisch ablehnen.
Zunächst muss geklärt werden, ob die Information tatsächlich erforderlich ist und ob sich der Sachverhalt durch vorhandene Unterlagen oder auf einem weniger belastenden Weg feststellen lässt. Eine Versagung wegen fehlender Mitwirkung setzt nach § 66 SGB I grundsätzlich einen schriftlichen Hinweis auf die Folgen und eine angemessene Frist voraus.
Wer eine Frage für unzulässig hält, sollte nicht einfach schweigen. Sinnvoller ist der Hinweis, dass kein Zusammenhang mit dem Hilfebedarf erkennbar ist, verbunden mit der Bitte, den Zweck der Frage zu erklären.
Welche Informationen stehen später im Gutachten?
Das Gutachten enthält die festgestellten Einschränkungen, die Bewertung der einzelnen Bereiche und den empfohlenen Pflegegrad. Außerdem können Empfehlungen zu Rehabilitation, Hilfsmitteln, Pflegehilfsmitteln, Heilmitteln oder Veränderungen des Wohnumfelds aufgenommen werden.
Das vollständige Gutachten wird an die Pflegekasse übermittelt. Zusammen mit dem Bescheid erhält es auch die antragstellende Person, sofern sie der Übersendung nicht widersprochen hat.
Eine Weitergabe an Arbeitgeber, Nachbarn oder andere außenstehende Personen ist nicht vorgesehen. Für bestimmte Weiterleitungen an Ärzte, Angehörige, Einrichtungen oder einen Rehabilitationsträger verlangt das Gesetz eine Einwilligung.
Enthält das Gutachten falsche oder unnötig intime Angaben, sollte eine Berichtigung verlangt werden. Wurde der Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig angesetzt, kann außerdem innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden; Hinweise dazu gibt der Beitrag „Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig“.
So können Betroffene ihre Privatsphäre schützen
Vor dem Termin sollten aktuelle Arztberichte, der Medikamentenplan und Aufzeichnungen über regelmäßig benötigte Hilfe zusammengestellt werden. Dadurch lassen sich viele Fragen konkret beantworten, ohne die gesamte Krankheits- oder Familiengeschichte offenzulegen.
Eine vertraute Person kann beim Gespräch unterstützen, fehlende Hilfen ergänzen und auf missverständliche Formulierungen hinweisen. Besonders bei Demenz, psychischen Erkrankungen oder schwankenden Beschwerden ist diese Unterstützung häufig hilfreich.
Bei einer auffälligen Frage kann die betroffene Person ruhig nach dem Bezug zur Pflegebedürftigkeit fragen. Bleibt dieser unklar, kann sie erklären, dass sie die Frage wegen des fehlenden Zusammenhangs nicht beantworten möchte.
Beschwerden über das Verhalten eines Gutachters können an den zuständigen Medizinischen Dienst gerichtet werden. Nach § 18c SGB XI muss die Pflegekasse außerdem auf die Möglichkeit hinweisen, sich vertraulich an die Ombudsperson des Medizinischen Dienstes zu wenden.
Häufige Fragen und Antworten
Darf der Pflegegutachter nach allen Krankheiten fragen?
Er darf nach Erkrankungen und Beschwerden fragen, die sich auf die Selbstständigkeit oder den Hilfebedarf auswirken können. Eine lückenlose Krankheitsgeschichte ohne Bezug zur gegenwärtigen Pflegesituation muss normalerweise nicht offengelegt werden.
Muss ich dem Gutachter mein Einkommen nennen?
Für die Feststellung eines Pflegegrades ist die Höhe des Einkommens oder Vermögens gewöhnlich ohne Bedeutung. Zulässig kann jedoch die Frage sein, ob die betroffene Person finanzielle Angelegenheiten noch selbstständig erledigen kann.
Darf der Gutachter meinen Arzt ohne Zustimmung befragen?
Zusätzliche ärztliche Auskünfte und Unterlagen sollen grundsätzlich mit Einwilligung der versicherten Person eingeholt werden. Die Einwilligung sollte den Zweck und den Umfang der Datenabfrage erkennen lassen.
Muss ich dem Gutachter alle Räume zeigen?
Der Gutachter darf pflegerelevante Bereiche der Wohnung ansehen, wenn dies für die Beurteilung erforderlich ist. Ein Durchsuchen von Schränken, persönlichen Unterlagen oder elektronischen Geräten ist davon nicht umfasst.
Kann ich eine einzelne Frage ablehnen?
Eine einzelne Frage kann zurückgewiesen werden, wenn kein nachvollziehbarer Bezug zur Pflegebedürftigkeit besteht. Da eine fehlende Mitwirkung das Verfahren erschweren kann, sollte zuvor nach dem Zweck der Frage gefragt und die Ablehnung begründet werden.
Was kann ich gegen falsche Angaben im Gutachten unternehmen?
Betroffene können von der Pflegekasse das vollständige Gutachten verlangen und falsche Tatsachen schriftlich beanstanden. Hat der Fehler den Pflegegrad beeinflusst, sollte innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Widerspruch eingelegt werden.
- Über den Autor
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF, History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
