Wer ein Hilfsmittel von der gesetzlichen Krankenkasse genehmigt bekommen möchte, muss bestimmte Schritte befolgen. In diesem Artikel beschreiben wir detailliert, wie der Antrag reibungslos durchgeführt werden kann, welche Akteure beteiligt sind und welche Besonderheiten dabei zu beachten sind.
Inhaltsverzeichnis
Verordnung eines Hilfsmittels durch Ärztinnen und Ärzte
Normalerweise erfolgt die Verordnung eines Hilfsmittels durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt. Für eine erfolgreiche Genehmigung durch die Krankenkasse muss die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels eindeutig aus der Verordnung hervorgehen.
Je präziser die Angaben in der Verordnung sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Antrag genehmigt wird.
Wird ein sehr spezielles Hilfsmittel benötigt, sollte dies auf der Verordnung deutlich erkennbar sein. Mit der Hilfsmittelnummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis können Missverständnisse vermieden werden.
Details, wie Diagnose, Anzahl und das genaue Datum der Verordnung, sollten ebenfalls vorhanden sein.
Antragstellung bei der Krankenkasse
In der Regel erfolgt die Antragstellung bei der Krankenkasse schriftlich. Einige Krankenkassen bieten mittlerweile Apps an, um den Antragsprozess zu unterstützen und zu vereinfachen.
Die Krankenkasse prüft den Antrag und informiert die Versicherten darüber, ob und wie die Versorgung mit dem Hilfsmittel erfolgen kann. Je nach Krankenkasse und Hilfsmittel kann dies über bestimmte Vertragspartner, sogenannte Leistungserbringer, erfolgen.
Das können Sanitätshäuser, Apotheken oder spezialisierte Fachhändler sein. Versicherte sollten sich bei der Krankenkasse informieren, mit welchen Leistungserbringern Verträge bestehen.
Pflegehilfsmittel vs. Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung
Manchmal sind Hilfsmittel auch Pflegehilfsmittel. Dies bedeutet, dass sie nicht nur zur Behandlung einer Erkrankung, sondern auch zur Erleichterung der Pflege benötigt werden. Wenn bei der beantragenden Person ein Pflegegrad vorliegt, prüft die Krankenkasse oder Pflegekasse, welche Institution zuständig ist.
Versicherte müssen sich nicht um den zuständigen Träger kümmern – der Antrag kann entweder bei der Krankenkasse oder der Pflegekasse eingereicht werden, und die prüfende Stelle entscheidet anschließend über beide Möglichkeiten.
Welche Kostenträger kommen noch infrage?
Neben der gesetzlichen Krankenversicherung können auch weitere Kostenträger für die Übernahme der Kosten in Betracht kommen. Bei Hilfsmitteln, die beispielsweise zur Teilhabe am Arbeitsleben dienen, kann die Rentenversicherung als Kostenträger infrage kommen.
Bei Unfällen am Arbeitsplatz oder auf dem Arbeitsweg ist die Unfallversicherung zuständig. In bestimmten Fällen kann auch das Sozialamt die Kosten übernehmen.
Sollte ein Antrag aus Versehen beim falschen Kostenträger eingereicht worden sein, ist dieser verpflichtet, den Antrag an die richtige Stelle weiterzuleiten. Geschieht dies nicht innerhalb einer angemessenen Frist, muss der Antrag dennoch weiterbearbeitet werden.
Gesetzliche Fristen für die Entscheidung über einen Antrag
Die Krankenkasse hat gesetzlich festgelegte Fristen, um über einen Antrag auf ein Hilfsmittel zu entscheiden. Für Hilfsmittel, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern sollen, muss die Entscheidung innerhalb von drei Wochen getroffen werden.
Benötigt die Krankenkasse jedoch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes, kann sich die Frist auf fünf Wochen verlängern. Handelt es sich um ein Hilfsmittel, das der Vorbeugung oder dem Ausgleich einer Behinderung dient, gilt eine Entscheidungsfrist von bis zu zwei Monaten.
Wird diese Frist überschritten, ohne dass die Krankenkasse Gründe für die Verzögerung angibt und einen genauen Entscheidungstag nennt, gilt der Antrag als genehmigt. Versicherte haben dann die Möglichkeit, das Hilfsmittel selbst zu beschaffen und eine Kostenerstattung zu verlangen.
Versorgung mit Hilfsmitteln durch Leistungserbringer
Nach der Genehmigung des Antrags erfolgt die Versorgung der Versicherten durch sogenannte Leistungserbringer. Diese sind Vertragspartner der Krankenkasse und führen die Lieferung und Anpassung der Hilfsmittel durch.
Zu den Leistungserbringern gehören unter anderem Sanitätshäuser, Apotheken und Hörgeräteakustiker.
Eigenbeteiligung bei Hilfsmitteln und Möglichkeit des Widerspruchs
Für einige Hilfsmittel ist eine Eigenbeteiligung der Versicherten erforderlich. Erwachsene müssen eine Zuzahlung von zehn Prozent der Kosten leisten, jedoch mindestens fünf und höchstens zehn Euro. Bei Verbrauchsprodukten, wie Windeln, ist die Zuzahlung auf maximal zehn Euro pro Monat begrenzt.
Sollte die Krankenkasse den Antrag auf ein Hilfsmittel ablehnen, haben Versicherte die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen. Wird auch dieser abgelehnt, besteht die Option, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen.
Informationen zu speziellen Hilfsmitteln
- Inkontinenzhilfen: Versicherte berichten häufig von Versorgungsmängeln im Bereich der Inkontinenzhilfen. Diese können darin bestehen, dass die gelieferten Produkte in unzureichender Stückzahl oder minderwertiger Qualität bereitgestellt werden. In solchen Fällen sollten Versicherte sich an ihre Krankenkasse wenden und auf eine bedarfsgerechte Versorgung bestehen. Der Anspruch auf eine ausreichende Versorgung mit Inkontinenzhilfen wurde bereits durch mehrere Gerichtsurteile bestätigt.
- Sehhilfen: Erwachsene haben in der Regel keinen Anspruch auf Sehhilfen wie Brillen oder Kontaktlinsen, es sei denn, sie haben eine schwere Sehbeeinträchtigung, eine starke Fehlsichtigkeit oder spezielle medizinische Indikationen. Kinder und Jugendliche hingegen haben Anspruch auf die Kostenübernahme durch die Krankenkasse.
- Hörgeräte: Hörgeräte dienen dem unmittelbaren Ausgleich einer Hörbeeinträchtigung. Hier besteht ein Anspruch auf eine möglichst umfassende Versorgung im Rahmen des medizinischen Fortschritts. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten im Rahmen der festgelegten Festbeträge.
- Über den Autor
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
