Die Schwerbehinderung ist anerkannt, der Ausweis liegt vor – und trotzdem verlangt die Krankenkasse weitere Nachweise. Wer mit einem GdB von 60 weniger für Medikamente, Therapien und Krankenhausaufenthalte zuzahlen will, erlebt schnell: Die Anerkennung der Behinderung ersetzt nicht die Prüfung der Zuzahlungsgrenze.
Dabei kann es um mehrere Hundert Euro im Jahr gehen. Entscheidend ist jedoch nicht allein die Zahl im Ausweis, sondern der Zusammenhang zwischen Behinderung, Erkrankung und dauerhafter Behandlung.
Ein Prozent statt zwei: Was die Entlastung tatsächlich bedeutet
Gesetzlich Versicherte müssen nach § 62 SGB V grundsätzlich nur bis zu zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für gesetzliche Zuzahlungen aufkommen. Bei einer anerkannten schwerwiegenden chronischen Erkrankung in Dauerbehandlung sinkt diese Belastungsgrenze auf ein Prozent.
Das halbiert nicht automatisch jede Rechnung aus der Apotheke. Die Regel begrenzt die Summe der anrechenbaren Zuzahlungen im Kalenderjahr; ist die persönliche Grenze erreicht, kann die Krankenkasse die Befreiung für den Rest des Jahres ausstellen.
GdB 60 und Dauerbehandlung müssen zusammenpassen
Nach der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses muss dieselbe Krankheit wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt worden sein. Hinzukommen muss mindestens eines der dort genannten weiteren Merkmale.
Ein GdB von mindestens 60 ist eines dieser Merkmale, allerdings mit einer entscheidenden Einschränkung: Die dauerhaft behandelte Erkrankung muss den festgestellten GdB zumindest mitbegründen. Ein GdB wegen völlig anderer gesundheitlicher Einschränkungen genügt für diesen Nachweisweg nicht.
Die Krankheit muss dabei nicht allein einen GdB von 60 verursachen. Auch bei mehreren gesundheitlichen Beeinträchtigungen kann die Voraussetzung erfüllt sein, wenn die dauerhaft behandelte Erkrankung zur Feststellung des GdB von mindestens 60 beigetragen hat.
Warum die Krankenkasse den Bescheid sehen will
Der Schwerbehindertenausweis weist den GdB nach, erklärt aber nicht, welche Erkrankungen ihm zugrunde liegen. Deshalb verlangt die Richtlinie für diesen Nachweisweg eine Kopie des bestandskräftigen amtlichen Feststellungsbescheids, in dessen Begründung die dauerhaft behandelte Krankheit aufgeführt ist.
Zusätzlich wird die Dauerbehandlung ärztlich bescheinigt. Die Krankenkasse prüft damit andere Voraussetzungen als die Behörde, die zuvor den GdB festgestellt hat.
Auch ohne GdB 60 kann die niedrigere Grenze gelten
Die Ein-Prozent-Grenze ist kein Sonderrabatt ausschließlich für Menschen mit Schwerbehindertenausweis. Als weiteres Merkmal neben der Dauerbehandlung kommt beispielsweise auch Pflegegrad 3, 4 oder 5 infrage.
Ebenso kann eine kontinuierliche medizinische Versorgung ausreichen, wenn ohne sie nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verkürzte Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre. Diese Alternative erläutert auch das Bundesgesundheitsministerium zur Chronikerregelung.
Wer keinen GdB 60 hat oder den erforderlichen Zusammenhang mit dem GdB nicht nachweisen kann, sollte deshalb die anderen Voraussetzungen prüfen lassen. Aus dem fehlenden Schwerbehindertenausweis lässt sich kein pauschaler Ausschluss ableiten.
So viel kann die Ein-Prozent-Grenze ausmachen
Die folgende Tabelle zeigt die jährlichen Höchstbeträge anhand einer bereits ermittelten Berechnungsgrundlage. Freibeträge für berücksichtigte Angehörige sind dabei gegebenenfalls schon abgezogen.
| Jährliche Berechnungsgrundlage | Belastungsgrenze bei 2 Prozent | Belastungsgrenze bei 1 Prozent | Höchstmögliche zusätzliche Entlastung |
|---|---|---|---|
| 18.000 Euro | 360 Euro | 180 Euro | 180 Euro |
| 24.000 Euro | 480 Euro | 240 Euro | 240 Euro |
| 36.000 Euro | 720 Euro | 360 Euro | 360 Euro |
Die Ersparnis entsteht nur, soweit tatsächlich anrechenbare Zuzahlungen oberhalb der niedrigeren Grenze anfallen. Wer bei einer Ein-Prozent-Grenze von 240 Euro lediglich 100 Euro zugezahlt hat, bekommt deshalb keine pauschale Auszahlung.
Bei Familien und Grundsicherung gelten Besonderheiten
Bei Ehepaaren und eingetragenen Lebenspartnerschaften im gemeinsamen Haushalt werden grundsätzlich die berücksichtigungsfähigen Einnahmen und Zuzahlungen zusammen betrachtet. Gesetzliche Freibeträge für Angehörige und Kinder können die Berechnungsgrundlage senken.
Für Menschen, die ganzjährig bestimmte existenzsichernde Leistungen beziehen, gelten besondere Berechnungsregeln. Bei Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung ergeben sich 2026 regelmäßig 135,12 Euro beziehungsweise 67,56 Euro bei Anwendung der Ein-Prozent-Grenze.
Diese Beträge sind keine zusätzliche Leistung, sondern die jährliche Obergrenze der anrechenbaren Zuzahlungen. Weitere Hintergründe zur Antragstellung erläutert Gegen-Hartz im Beitrag über Zuzahlungen, die Rentner trotz möglicher Befreiung weiter leisten.
Mit diesen Nachweisen lässt sich die Befreiung beantragen
Für die ärztliche Bestätigung wird üblicherweise das Formular „Muster 55“ verwendet, das in der behandelnden Praxis erhältlich ist. Hinzu kommen Einkommensnachweise und Belege über bereits geleistete gesetzliche Zuzahlungen sowie gegebenenfalls der GdB-Bescheid.
Quittungen sollten den Namen der versicherten Person, die Leistung, den Betrag, das Datum und den Leistungserbringer erkennen lassen. Eine persönliche Sammelaufstellung der Apotheke kann das Zusammentragen der Nachweise erleichtern.
Die Krankenkasse entscheidet über die Anerkennung und die Befreiung. Einen Überblick bietet auch der Gegen-Hartz-Beitrag zur Zuzahlungsbefreiung bei Schwerbehinderung 2026.
Nicht jede Gesundheitsausgabe zählt mit
Angerechnet werden gesetzliche Zuzahlungen zu Leistungen der Krankenversicherung, beispielsweise für verordnete Arzneimittel, Physiotherapie, Hilfsmittel oder Krankenhausbehandlungen. Privat bezahlte Gesundheitsleistungen werden dadurch nicht automatisch erstattungsfähig.
Eigenanteile zum Zahnersatz, individuelle Gesundheitsleistungen und Arzneimittelmehrkosten oberhalb des Festbetrags gehören beispielsweise nicht zu den anrechenbaren gesetzlichen Zuzahlungen. Auch eine bestehende Befreiung beseitigt solche zusätzlichen Kosten nicht.
Die Befreiung endet zum Jahreswechsel
Eine Zuzahlungsbefreiung gilt für das jeweilige Kalenderjahr und muss für das Folgejahr erneut beantragt werden. Ein unbefristeter Schwerbehindertenausweis macht daraus keine unbefristete Befreiung.
Die Krankenkasse kann allerdings auf einen erneuten jährlichen Nachweis der Dauerbehandlung verzichten, wenn die erforderlichen Feststellungen bereits vorliegen und nichts für einen Wegfall der chronischen Erkrankung spricht. Versicherte sollten deshalb klären, welche Unterlagen ihre Kasse tatsächlich erneut benötigt.
Zu viel gezahltes Geld lässt sich zurückholen
Wurde die persönliche Belastungsgrenze überschritten, können Versicherte die Erstattung des übersteigenden Betrags beantragen. Eine Prüfung ist grundsätzlich auch für frühere Kalenderjahre möglich, sofern die damaligen Voraussetzungen und Zahlungen nachgewiesen werden.
Nach § 45 SGB I verjähren Ansprüche auf Sozialleistungen regelmäßig vier Jahre nach Ablauf des Jahres, in dem sie entstanden sind. Alte Quittungen können deshalb noch Geld wert sein.
Eine Ablehnung muss nicht das letzte Wort sein
Lehnt die Krankenkasse die niedrigere Belastungsgrenze ab, sollten Betroffene die Begründung genau prüfen: Fehlt ein Nachweis, ist der Zusammenhang mit dem GdB ungeklärt oder wurde eine andere Voraussetzung übersehen? Gegen einen ablehnenden Bescheid ist nach § 84 SGG grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch möglich.
Dass der Ausweis allein nicht genügt, bedeutet also nicht, dass der Anspruch fehlt. Die Entlastung darf nicht daran scheitern, dass Versicherte den Unterschied zwischen Schwerbehindertenstatus und Chronikerregelung erst mühsam selbst herausfinden müssen.
Sechs Fragen und Antworten zu GdB 60 und Krankenkasse
Reicht GdB 60 für eine vollständige Zuzahlungsbefreiung?
Nein, der GdB allein genügt nicht. Auch bei anerkannter Chronikerregelung sind grundsätzlich zunächst Zuzahlungen bis zur persönlichen Ein-Prozent-Grenze zu leisten.
Muss eine einzige Erkrankung den GdB 60 verursachen?
Nein, die dauerhaft behandelte Erkrankung muss den festgestellten GdB von mindestens 60 zumindest mitbegründen. Sie muss ihn nicht allein verursachen.
Welches Formular bestätigt die chronische Erkrankung?
Üblicherweise wird dafür die ärztliche Bescheinigung „Muster 55“ verwendet. Sie ist in der behandelnden Praxis erhältlich.
Ist die Ein-Prozent-Grenze auch ohne Schwerbehindertenausweis möglich?
Ja, etwa wenn neben der erforderlichen Dauerbehandlung eine kontinuierliche medizinische Versorgung zur Vermeidung schwerwiegender Folgen notwendig ist. Auch Pflegegrad 3, 4 oder 5 kommt als weiteres Merkmal infrage.
Werden privat gekaufte Medikamente mitgerechnet?
Der bloße Kauf eines Medikaments begründet keine anrechenbare Zuzahlung. Berücksichtigt werden gesetzliche Zuzahlungen zu Kassenleistungen, nicht sämtliche selbst getragenen Gesundheitsausgaben.
Kann die Krankenkasse bereits gezahlte Beträge erstatten?
Ja, nachgewiesene gesetzliche Zuzahlungen oberhalb der zutreffenden Jahresgrenze können erstattet werden. Dafür müssen die Voraussetzungen für das betreffende Kalenderjahr vorliegen.
- Über den Autor
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
