TK und AOK würden Wiederbelebungen nicht mehr bezahlen. Tatsächlich geht es um einen Streit darüber, wie Krankenhäuser bestimmte Notfallbehandlungen abrechnen dürfen. Ein genereller Ausschluss lebensrettender Maßnahmen aus der gesetzlichen Krankenversicherung lässt sich daraus nicht ableiten.
Anlass sind drei Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 20. August 2026. Nach der veröffentlichten Fachberichterstattung scheiterten Krankenhäuser mit ihren Forderungen nach einer stationären Vergütung für fortgesetzte Reanimationen.
Betroffen waren Verfahren gegen die Techniker Krankenkasse, die AOK Rheinland/Hamburg und die Salus BKK.
Was im Verfahren gegen die AOK passiert war
Ein Versicherter war am Abend des 9. Januar 2019 zusammengebrochen und wurde zunächst außerhalb des Krankenhauses wiederbelebt. Unter fortgesetzter Reanimation brachte ihn der Rettungsdienst in die Klinik.
Dort wurden die Wiederbelebungsmaßnahmen weitergeführt und Untersuchungen vorgenommen. Rund 20 Minuten nach der Übergabe beendeten die beteiligten Ärzte die erfolglosen Maßnahmen und stellten den Tod fest.
Das Krankenhaus berechnete 796,60 Euro für eine vollstationäre Behandlung. Die AOK bezahlte zunächst, ließ den Fall prüfen und forderte die Vergütung anschließend zurück. Im weiteren Verfahren ging es zusätzlich um eine Aufwandspauschale von 300 Euro.
Das Sozialgericht Düsseldorf wies die Krankenhausklage zunächst ab, während das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen dem Krankenhaus anschließend recht gab. Schon dieser Verlauf zeigt, dass die juristische Einordnung umstritten war. Verhandelt wurde ein Zahlungsanspruch der Klinik, kein Antrag des Versicherten auf Genehmigung einer Wiederbelebung. Darstellung des AOK-Verfahrens
Warum eine Behandlung im Krankenhaus nicht immer stationär ist
Im Alltag wird eine Behandlung innerhalb eines Krankenhauses häufig automatisch als stationär verstanden. Das Sozialrecht unterscheidet jedoch verschiedene Versorgungsformen, darunter ambulante und vollstationäre Krankenhausbehandlung. Der Ort allein beantwortet die Abrechnungsfrage daher nicht.
Für eine vollstationäre Behandlung müssen die entsprechenden gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sein. Nach § 39 SGB V kommt es unter anderem darauf an, ob die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht mit einer anderen vorgesehenen Versorgungsform erreicht werden kann.
„Ambulant“ bedeutet in diesem Zusammenhang auch nicht, dass eine Erkrankung ungefährlich gewesen wäre. Der Begriff beschreibt die rechtliche Zuordnung der Versorgung. Eine lebensbedrohliche Situation kann deshalb zu einem Abrechnungsstreit führen, ohne dass ihre medizinische Dringlichkeit bestritten wird.
Welche Abgrenzung das Bundessozialgericht vorgenommen hat
Demnach genügte die Fortsetzung der Wiederbelebung in den entschiedenen Fällen nicht für eine stationäre Abrechnung. Auch die Behandlung auf einer Intensivstation begründete diese Einordnung nicht automatisch.
Wichtig sind danach eine tragfähige ärztliche Planung für eine Behandlung über mindestens einen Tag und eine Nacht oder eine Aufnahme, die sich aus einem besonders intensiven Einsatz krankenhausspezifischer Mittel ergibt.
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Die in den Fällen eingesetzten Maßnahmen erfüllten die Anforderungen nach Auffassung des Gerichts nicht.
Was Versicherte aus der Nachricht ableiten können
| Aussage | Sachliche Einordnung |
|---|---|
| „Wiederbelebung ist keine Kassenleistung mehr.“ | Ein solcher allgemeiner Leistungsausschluss folgt aus dem Abrechnungsstreit nicht. |
| „Jede Behandlung im Krankenhaus ist stationär.“ | Das Gesetz kennt auch ambulante Krankenhausbehandlung. |
| „Eine abgelehnte Klinikrechnung müssen Angehörige übernehmen.“ | Die Ablehnung allein begründet keine private Zahlungspflicht. |
| „Die Abrechnung sagt etwas über den Wert des Patientenlebens aus.“ | Vergütungsregeln entscheiden über Zahlungsansprüche, nicht über den Wert eines Menschen. |
Warum Krankenkassen Krankenhausrechnungen prüfen
Krankenhäuser können ihre Rechnungen nicht allein dadurch verbindlich machen, dass sie eine bestimmte Behandlungsform angeben. Krankenkassen prüfen, ob die berechneten Leistungen und ihre Zuordnung den geltenden Regeln entsprechen. Bei Auffälligkeiten kann der Medizinische Dienst eingeschaltet werden.
Dabei kann beispielsweise streitig sein, ob eine stationäre Versorgung erforderlich war oder ob die angegebenen Diagnosen und Behandlungen die Rechnung tragen. Ergibt die Prüfung eine Überzahlung, kann die Kasse Geld vom Krankenhaus zurückfordern.
Dass eine Kasse eine Rechnung beanstandet, belegt für sich genommen weder eine verweigerte Behandlung noch eine medizinische Fehlentscheidung. Umgekehrt beantwortet eine rechtlich erfolgreiche Rechnungsprüfung nicht die gesundheitspolitische Frage, ob das Vergütungssystem den tatsächlichen Aufwand angemessen abbildet.
Weshalb die Finanzierung trotzdem kritisch diskutiert werden muss
Auch bei einer erfolglosen Wiederbelebung entstehen Kosten für Personal, Geräte, Medikamente und die Bereitschaft zur sofortigen Behandlung. Aus redaktioneller Sicht ist deshalb die Frage berechtigt, ob die vorgesehenen Vergütungen solche Einsätze ausreichend berücksichtigen.
Eine Notaufnahme muss auf schwere Notfälle vorbereitet sein, obwohl weder Zeitpunkt noch Verlauf vorhersehbar sind. Ein Finanzierungssystem sollte diesen Aufwand nachvollziehbar abbilden. Ob das im konkreten Fall gelingt, lässt sich allerdings nicht allein aus der Ablehnung einer stationären Rechnung ablesen.
Für eine belastbare Bewertung müssten die tatsächlich entstandenen Kosten und die rechtlich mögliche Vergütung gegenübergestellt werden. Erst dann ließe sich beziffern, welche Finanzierungslücke besteht. Die pauschale Behauptung, Krankenkassen bezahlten keine Wiederbelebung mehr, ersetzt diese Untersuchung nicht.
Müssen Patienten oder Angehörige jetzt Rechnungen befürchten?
Aus dem Sachleistungsprinzip folgt, dass gesetzlich Versicherte reguläre Kassenleistungen grundsätzlich ohne private Vorfinanzierung erhalten. Verweigert eine Krankenkasse dem Krankenhaus eine bestimmte Abrechnung, wird der Versicherte dadurch nicht automatisch zum Ersatzschuldner. Für eine private Forderung wäre eine eigenständige Rechtsgrundlage erforderlich. Gesetzliche Grundlage des Sachleistungsprinzips
Davon zu unterscheiden sind gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und wirksam vereinbarte zusätzliche Leistungen. Wer eine Rechnung erhält, sollte deshalb prüfen lassen, was genau verlangt wird und worauf die Forderung beruht. Informationen zu regulären Eigenanteilen bietet der Beitrag über Zuzahlungen und die Belastungsgrenze bei chronischen Erkrankungen.
Ein persönlicher Leistungsbescheid der Krankenkasse ist wiederum etwas anderes als ein Zahlungsstreit zwischen Kasse und Klinik. Wie existenziell eigene Leistungsstreitigkeiten werden können, erläutert gegen-hartz.de am Beispiel eines plötzlichen Krankengeldstopps und eines gerichtlichen Eilverfahrens.
Quelle
Bundessozialgericht: Urteile mit Aktenzeichen: AZ: B 1 KR 34/24 R, AZ: B 1 KR 21/26 R und AZ: B 1 KR 23/25 R
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
