Wer Rehabilitationssport auf Kassenkosten machen möchte, braucht mehr als eine allgemeine Empfehlung „für die Beweglichkeit“. Das Bayerische Landessozialgericht hat entschieden, dass eine Krankenkasse die Kosten für Reha-Sport in Gruppen ablehnen darf.
Dies gilt dann, wenn die Teilnahme medizinisch nicht notwendig ist und der Fall eher in Richtung „normale Wirbelsäulengymnastik“ im Verein oder bei der Volkshochschule geht (Bayerisches LSG, Urteil vom 20.06.2017 – L 4 KR 399/14 )
Inhaltsverzeichnis
Worum ging es in dem Verfahren?
Ein 1947 geborener Versicherter verlangte von seiner Krankenkasse die Erstattung von Kosten für Reha-Sport in einer Gruppe. Er hatte im Februar 2012 eine ärztliche Verordnung über 50 Übungseinheiten „Reha-Sport Gymnastik (auch im Wasser) / Schwimmen“ vorgelegt, begründet mit dem Ziel, die Beweglichkeit zu erhalten.
Einmal genehmigt, einmal abgelehnt
Die Krankenkasse hatte Reha-Sport in der Vergangenheit bereits einmal genehmigt, später aber einen weiteren Antrag abgelehnt. Als der Versicherte erneut eine Kostenübernahme wollte, verneinte die Kasse die medizinische Notwendigkeit.
Der Medizinische Dienst (MDK) sah aus der Verordnung keine ausreichenden Gründe für eine erneute Bewilligung.
Ablehnung der Kasse und Widerspruch des Versicherten
Die Krankenkasse lehnte mit Bescheid ab und bestätigte dies in einem Widerspruchsbescheid. Der Versicherte argumentierte, Reha-Sport sei erforderlich, um eine Behinderung zu verhindern oder deren Verschlimmerung zu bremsen.
Die Kasse hielt dagegen, es müsse immer im Einzelfall geprüft werden, ob Reha-Sport in Gruppen wirklich notwendig sei.
Das Sozialgericht Landshut gab dem Versicherten zunächst Recht
Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse, 250 Euro zu erstatten. Es hielt Reha-Sport beim Kläger für geeignet, notwendig und wirtschaftlich und meinte, es reiche aus, wenn Reha-Sport im Hinblick auf das Behandlungsziel „medizinisch sinnvoll und empfehlenswert“ sei.
Außerdem stellte das Sozialgericht darauf ab, dass Reha-Sport nicht wie Funktionstraining bloß „Hilfe zur Selbsthilfe“ sei.
Berufung der Krankenkasse: Es fehle die medizinische Notwendigkeit für Gruppensport
Die Krankenkasse legte Berufung ein und kritisierte, das Sozialgericht habe die medizinische Notwendigkeit des Gruppeneffekts nicht sauber festgestellt. Reha-Sport in Gruppen sei eine Leistung der Solidargemeinschaft und müsse sich auf Fälle beschränken, in denen gerade das Gruppenerlebnis rehabilitativ notwendig sei.
Zudem bestritt die Kasse zunächst, dass der Versicherte die geltend gemachten Kosten tatsächlich gezahlt habe.
Was das LSG Bayern zuerst klarstellte: 250 Euro waren nicht nachgewiesen
Der Verein bestätigte später, dass der Versicherte 2012 und 2013 insgesamt 224 Euro gezahlt hatte. Damit fehlte es schon für den darüber hinaus zugesprochenen Betrag von 26 Euro an einem Kostennachweis. Allein deshalb musste das Urteil des Sozialgerichts insoweit fallen.
Kernpunkt der Entscheidung: „Notwendig“ heißt nicht nur „sinnvoll“
Das Landessozialgericht widersprach dem Ansatz des Sozialgerichts, wonach „medizinisch sinnvoll und empfehlenswert“ für die Notwendigkeit ausreichen solle. Maßgeblich sei der Einzelfall, insbesondere der Schweregrad der Beeinträchtigungen und der rehabilitative Zweck des Gruppenerlebnisses, also ob gerade das gemeinsame Sporttreiben mit vergleichbar Betroffenen einen besonderen Reha-Effekt hat.
Der Gruppeneffekt sei damit nicht automatisch bei jedem Wirbelsäulenleiden gegeben.
Warum das Gericht den Kläger eher im Bereich „normale Gymnastik“ sah
Für die streitigen Jahre 2012/2013 waren die orthopädischen Einschränkungen aus Sicht des Senats nicht so ausgeprägt, dass Reha-Sport in Gruppen zwingend erforderlich gewesen wäre.
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Entscheidend war auch, dass der festgestellte Behinderungsgrad damals insgesamt niedrig war und die Wirbelsäulenbeschwerden nach den Akten zunächst nur mit einem geringen Einzel-GdB bewertet waren.
Das Rehabilitationsziel in der Verordnung war zudem sehr allgemein gehalten („Erhaltung der Beweglichkeit“).
„Reha-Sport“ und „Wirbelsäulengymnastik“: Der Übergang ist fließend
Das Gericht betonte, dass der Übergang zwischen Reha-Sport und allgemeiner Wirbelsäulengymnastik im Sportverein oder bei der VHS fließend sein kann. Hier wirkte das Angebot eher wie das, was viele Menschen in diesem Alter ohnehin als Gesundheitsgymnastik betreiben.
Ein besonderer, gerade durch die Gruppe ausgelöster Reha-Mehrwert war für den Senat nicht erkennbar.
Rolle der ärztlichen Betreuung: Nicht jede Gruppe hat einen Arzt vor Ort
Reha-Sport in Gruppen ist gesetzlich als Leistung „unter ärztlicher Betreuung und Überwachung“ beschrieben. Eine ständige Arztanwesenheit ist nach der Praxis vor allem bei Herzgruppen relevant, nicht aber automatisch bei jeder Gymnastikgruppe.
Im konkreten Fall gab es nach Vereinsangaben eine Rufbereitschaft, aber keine gesicherte echte ärztliche Betreuung im Sinne regelmäßiger Begleitung.
Ergebnis: Kein Anspruch auf Kostenerstattung – Klage abgewiesen
Das LSG Bayern hob das Urteil des Sozialgerichts auf und wies die Klage vollständig ab. Der Senat sah keine medizinische Notwendigkeit für Reha-Sport in Gruppen zulasten der Krankenkasse, weil die Situation des Klägers nicht mit Fällen vergleichbar war, in denen schwere Behinderungen den Gruppeneffekt rehabilitativ besonders bedeutsam machen.
Die Revision wurde nicht zugelassen.
FAQ: Die fünf wichtigsten Fragen und Antworten
Wann muss die Krankenkasse Reha-Sport bezahlen?
Die Kasse muss Reha-Sport nur übernehmen, wenn die Leistung im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich ist. „Notwendig“ meint dabei mehr als eine allgemeine Empfehlung, sich zu bewegen, sondern einen konkreten medizinischen Bedarf für gerade diese Leistung.
Reicht ein Wirbelsäulenleiden für Reha-Sport in Gruppen aus?
Nicht automatisch. Das Gericht hat betont, dass bei eher leichten oder altersüblichen Beschwerden der Übergang zur normalen Wirbelsäulengymnastik fließend ist und dann eine eigenverantwortliche Sportausübung außerhalb der Kassenleistung zumutbar sein kann.
Warum ist der Gruppeneffekt so wichtig?
Reha-Sport in Gruppen soll nicht nur Bewegung vermitteln, sondern kann durch das gemeinsame Training mit vergleichbar Betroffenen rehabilitativ wirken. Ob dieser Gruppeneffekt medizinisch notwendig ist, hängt vom Schweregrad und den konkreten Einschränkungen im Einzelfall ab.
Muss beim Reha-Sport ein Arzt anwesend sein?
Eine dauernde Arztanwesenheit ist nicht bei jeder Reha-Sportgruppe zwingend. Die Frage, ob eine ausreichende ärztliche Betreuung und Überwachung vorliegt, kann aber im Einzelfall Bedeutung bekommen, insbesondere wenn es nur eine sehr lockere „Rufbereitschaft“ gibt.
Was sollten Betroffene aus dem Urteil mitnehmen?
Es lohnt sich, die Verordnung und Begründung sehr konkret zu halten: Welche Einschränkungen bestehen, warum ist Gruppensport medizinisch erforderlich und weshalb reichen Eigenübungen oder Vereinssport nicht aus. Ohne diese Einzelfallbegründung kann die Kasse – wie hier – die Notwendigkeit verneinen.
Fazit
Das Urteil zeigt, dass Reha-Sport auf Kassenkosten keine „Dauerlösung“ für allgemeine Rückenbeschwerden ist. Entscheidend ist, ob im Einzelfall gerade Reha-Sport in Gruppen medizinisch notwendig ist und der besondere Reha-Zweck des Gruppenerlebnisses tatsächlich trägt.
Fehlt dieser besondere Bedarf, kann die Krankenkasse auf eigenverantwortliche Sportangebote wie Wirbelsäulengymnastik im Verein oder bei der VHS verweisen.
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Dr. Utz Anhalt ist Buchautor, Publizist, Sozialrechtsexperte und Historiker. 2000 schloss er ein Magister Artium (M.A.) in Geschichte und Politik an der Universität Hannover ab. Seine Schwerpunkte liegen im Sozialrecht und Sozialpolitik. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Dokumentationen für ZDF , History Channel, Pro7, NTV, MTV, Sat1.
