Das starke Abwehrverhalten eines schwerst behinderten Menschen gegen pflegerische Maßnahmen ist noch kein Grund für die Zuerkennung des Pflegegrades 5. Eine „besondere Bedarfskonstellation“ liegt damit noch nicht vor, die einen Pflegegrad 5 in sehr seltenen Ausnahmefällen begründen kann, entschied das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel in einem am Freitag, 6. März 2026, bekanntgegebenen Urteil vom Vortag (Az.: B 3 P 5/24 R).
Nach den geltenden Bestimmungen wird der Pflegegrad danach bestimmt, wie selbstständig ein Pflegebedürftiger in bestimmten Bereichen ist, etwa bei der Mobilität oder der Grundversorgung. Je geringer die körperlichen, kognitiven und psychischen Fähigkeiten sind und je weniger der Alltag selbstständig bewältigt werden kann, desto höher ist der nach Punkten gewichtete Pflegegrad und damit das Pflegegeld.
Ab einem Punktwert von 90 von 100 liegt eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung und damit der höchste Pflegegrad 5 vor. In sehr seltenen Ausnahmefällen kann der Pflegegrad 5 auch ohne das Erreichen einer Gesamtpunktzahl von 90 zuerkannt werden. Hierfür ist eine „besondere Bedarfskonstellation“ erforderlich.
Was wurde verhandelt?
Im aktuell entschiedenen Rechtsstreit ging es um eine junge Frau aus Berlin, bei der unter anderem eine Autismusspektrumsstörung und eine mittelgradige Intelligenzminderung mit Verhaltensstörungen vorliegen. Ihr wurde der Pflegegrad 4 zuerkannt. Ohne Erfolg hat sie von ihrer Pflegekasse die Zuerkennung des Pflegegrades 5 verlangt. Das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg wies ihre Klage ab.
Der Anwalt der Klägerin rügte, dass die Gesamtpunktzahl bei der Prüfung der Selbstständigkeit fehlerhaft erhoben wurde. Von sechs Gutachten habe sich das LSG nur auf eines gestützt. Eine Höherstufung wäre ersichtlich gewesen, wenn das Gericht eine Inaugenscheinnahme der Klägerin vorgenommen hätte.
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Doch selbst wenn die Gesamtpunktzahl für den Pflegegrad 5 nicht erreicht worden sei, liege eine „besondere Bedarfskonstellation“ vor, die die Zuerkennung des höchsten Pflegegrades rechtfertige. Denn bei der Klägerin liege ein ausgeprägtes Abwehrverhalten gegen pflegerische Maßnahmen vor. So seien etwa medizinische Untersuchungen nur möglich, wenn die Klägerin sediert werde.
BSG sieht keine „besondere Bedarfskonstellation“
Das BSG urteilte, dass die Klägerin den Pflegegrad 5 nicht beanspruchen kann. Zum einen habe das LSG sich auf das Gutachten des beauftragten Sachverständigen stützen dürfen. Die ermittelte Gesamtpunktzahl für die Pflegegradbestimmung sei damit begründet.
Zum anderen liege keine „besondere Bedarfskonstellation“ vor, mit der Pflegebedürftige auch ohne Erreichen einer Gesamtpunktzahl von 90 den Pflegegrad 5 erhalten können. Wann dies pflegefachlich der Fall sei, lege der Medizinische Dienst Bund in seinen Begutachtungs-Richtlinien fest. Derzeit sei dies nur bei einer Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine mit vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion der Fall, der nicht mit Hilfsmitteln ausgeglichen werden kann.
Das BSG verwies dabei auf eine frühere Entscheidung vom 22. Februar 2024, nach der eine „besondere Bedarfskonstellation“ etwa bei Wachkomapatienten vorliegen könne (Az.: B 3 P 1/22 R; JurAgentur-Meldung vom Urteilstag).
Der Richtliniengeber sei auch alleine – und nicht die Gerichte – dafür zuständig, vergleichbare besondere Bedarfskonstellationen konkret zu begründen, so das BSG im aktuellen Fall. Dies sie verfassungsrechtlich zulässig. Die Begutachtungs-Richtlinien seien ein „stetig lernendes System mit begleitender wissenschaftlicher Evaluation“. Dabei habe sich gezeigt, dass neue pflegefachliche Erkenntnisse, die eine Anpassung der Richtlinien erforderlich machen, derzeit nicht vorliegen. Eine besondere Bedarfskonstellation liege bei der Klägerin trotz ihres Abwehrverhaltens damit nicht vor. fle
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Sebastian Bertram ist gelernter Sozialarbeiter und hat über 10 Jahre eine therapeutische Einrichtung geleitet. Er ist Gründer und Hauptverantwortlicher von Gegen-Hartz.de. Seine Hauptthemen sind Sozialrecht, Gesellschaftsrecht und Politik. Sebastian ist aktiv in der Erwerbslosenberatung.
