Medikamente, Physiotherapie, Krankenhaus: Wer Pflege benötigt, muss häufig auch bei seiner medizinischen Versorgung zuzahlen. Doch gesetzlich Versicherte müssen diese Belastung nicht unbegrenzt tragen. Besonders wichtig für Pflegebedürftige: Das gesetzliche Pflegegeld erhöht die Zuzahlungsgrenze nicht, und unter bestimmten Voraussetzungen halbiert sich diese Grenze sogar.
Die Entlastung kommt allerdings nicht allein deshalb auf dem Konto an, weil ein Pflegegrad festgestellt wurde. Betroffene müssen ihre Ansprüche gegenüber der Krankenkasse geltend machen. Wer Pflegegeld vorschnell zum Einkommen addiert oder die günstigere Grenze übersieht, zahlt möglicherweise unnötig weiter.
Pflegegeld darf die Belastungsgrenze nicht erhöhen
Das Pflegegeld aus der sozialen Pflegeversicherung ist für die selbst organisierte häusliche Pflege bestimmt. Es gehört bei der Zuzahlungsbefreiung nicht zu den anzurechnenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die Techniker Krankenkasse nennt Pflegegeld ausdrücklich unter den nicht berücksichtigten Einnahmen.
Auch § 13 Absatz 5 SGB XI schützt Pflegeversicherungsleistungen bei einkommensabhängigen Sozialleistungen vor der Anrechnung. Die Behauptung, jede Krankenkasse könne gesetzliches Pflegegeld nach eigener Auslegung vollständig oder teilweise berücksichtigen, führt deshalb in die Irre. Wird es dennoch eingerechnet, sollten Versicherte eine schriftliche Erläuterung und eine Korrektur der Berechnung verlangen.
Diese Aussage bezieht sich auf das gesetzliche Pflegegeld und darf nicht pauschal auf jede Zahlung mit Bezug zur Pflege übertragen werden. Das Pflegeunterstützungsgeld ist beispielsweise eine andere Leistung, die das Gesetz ausdrücklich von diesem Einkommensschutz ausnimmt. Ein ähnlicher Name bedeutet also nicht automatisch dieselbe Behandlung.
Zwei Prozent sind die Regel, ein Prozent ist möglich
Die jährliche Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich zwei Prozent der anzurechnenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nach Abzug einschlägiger Freibeträge. Für anerkannte schwerwiegend chronisch kranke Menschen in Dauerbehandlung sinkt sie auf ein Prozent. Das erläutert das Bundesgesundheitsministerium zur Zuzahlungsgrenze.
Wer die Grenze erreicht hat, kann sich für den Rest des Kalenderjahres von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen befreien lassen. Die Krankenkasse meldet sich allerdings nicht automatisch, sobald genug gezahlt wurde. Ausführlicher erklärt Gegen-Hartz die Zuzahlungsbefreiung bei Pflegegeld und die Rechenwerte für 2026.
Ab Pflegegrad 3 wird der Nachweis leichter
Ein Pflegegrad allein führt nicht sofort zur Befreiung. Nach der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses muss eine Erkrankung grundsätzlich mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal je Quartal ärztlich behandelt worden sein. Zusätzlich muss eines der dort genannten Merkmale vorliegen; Pflegegrad 3, 4 oder 5 erfüllt eines davon.
Für Menschen, die bereits seit einem Jahr in einem dieser Pflegegrade pflegebedürftig sind, gilt eine wichtige Erleichterung: Die Dauerbehandlung wird unterstellt. Sie müssen diese deshalb nicht zusätzlich mit einer ärztlichen Bescheinigung nachweisen. Der entsprechende Pflegebescheid dient als Nachweis.
Auch mit Pflegegrad 1 oder 2 und sogar ohne Pflegegrad kann die Ein-Prozent-Grenze erreichbar sein. Dafür kommen andere Kriterien infrage, etwa eine dauerhaft notwendige medizinische Versorgung, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität droht. Die Voraussetzungen müssen ärztlich bestätigt und von der Krankenkasse geprüft werden.
Welche Einnahmen und Freibeträge zählen?
Anders als Pflegegeld werden insbesondere Bruttorenten, Arbeitsentgelt und weitere anrechenbare Einkünfte berücksichtigt. Bei zusammenlebenden Ehepaaren und eingetragenen Lebenspartnern fließen grundsätzlich die Einnahmen beider Partner in die Berechnung ein. Für 2026 beträgt der abzuziehende Freibetrag für den Ehe- oder Lebenspartner 7.119 Euro und für jedes zu berücksichtigende Kind 9.756 Euro, wie die TK in ihrer Übersicht ausweist.
Für bestimmte Sozialleistungsbeziehende gelten besondere Berechnungsregeln. Bei ganzjährigem Bezug beispielsweise von Grundsicherung im Alter oder Hilfe zum Lebensunterhalt wird eine gesetzlich festgelegte Berechnungsgrundlage verwendet. Die daraus folgenden Jahresgrenzen liegen 2026 bei 135,12 Euro beziehungsweise 67,56 Euro bei anerkannter schwerwiegender chronischer Erkrankung.
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| Situation | Belastungsgrenze 2026 | Was zu beachten ist |
|---|---|---|
| Reguläre Berechnung | 2 Prozent | Bezugsgröße sind die anzurechnenden Jahreseinnahmen nach Freibeträgen. |
| Anerkannte schwerwiegende chronische Erkrankung | 1 Prozent | Die Voraussetzungen müssen gegenüber der Krankenkasse belegt werden. |
| Besondere Berechnung bei entsprechenden Sozialleistungen | 135,12 Euro jährlich | Keine zusätzliche Berechnung aus dem Pflegegeld. |
| Dieselbe Sonderregel mit Chronikerstatus | 67,56 Euro jährlich | Die niedrigere Jahresgrenze muss berücksichtigt werden. |
Die AOK bestätigt die festen Beträge für 2026. Eine niedrige Rente allein begründet jedoch noch keinen Anspruch auf diese pauschale Berechnung. Entscheidend ist, ob die Voraussetzungen der jeweiligen Sonderregel erfüllt sind.
Nicht jede Gesundheitsausgabe zählt mit
Berücksichtigt werden gesetzliche Zuzahlungen, beispielsweise für verordnete Medikamente, Heilmittel und Krankenhausbehandlungen. Private Zusatzleistungen, selbst bezahlte nicht erstattungsfähige Medikamente und Eigenanteile zum Zahnersatz zählen dagegen nicht dazu. Auch eine Befreiung beseitigt solche Ausgaben nicht, wie die AOK zu den Ausnahmen erläutert.
Ebenso wenig werden Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten im Pflegeheim durch die Zuzahlungsbefreiung übernommen. Die hohen Belastungen einer Pflegefamilie werden dadurch also nur teilweise begrenzt. Gerade deshalb sollte die tatsächlich verfügbare Entlastung nicht an fehlenden Belegen scheitern.
Belege einreichen und zu viel gezahltes Geld zurückholen
Für den Antrag benötigt die Krankenkasse Einkommensnachweise und Belege über gesetzliche Zuzahlungen sowie gegebenenfalls den Nachweis der chronischen Erkrankung oder den Pflegebescheid. Quittungen sollten die versicherte Person, das Datum, die Leistung, den Betrag und den Anbieter erkennen lassen. Die TK beschreibt die erforderlichen Unterlagen und das Antragsverfahren.
Bereits über die persönliche Grenze hinaus gezahlte Beträge können erstattet werden. Eine Abrechnung ist auch nach Jahresende möglich; die pauschale Behauptung, frühere Kalenderjahre seien grundsätzlich ausgeschlossen, ist falsch. Gegen-Hartz erläutert dazu auch die Möglichkeit, Zuzahlungen rückwirkend zurückzuholen.
Bei absehbar hohen Zuzahlungen kommt außerdem eine Vorauszahlung der berechneten Jahresgrenze an die Krankenkasse infrage. Danach erhalten Versicherte die Befreiung, ohne zunächst einzelne Zuzahlungen sammeln zu müssen. Ob sich das lohnt, hängt davon ab, ob die tatsächlichen Zuzahlungen die Grenze voraussichtlich erreichen.
Praxisbeispiel: 180 Euro zurück statt weiterzahlen
Ein fiktives Beispiel: Helga ist 76 Jahre alt, lebt allein und hat seit mehr als einem Jahr Pflegegrad 3. Ihre einzige anzurechnende Einnahme ist eine Bruttorente von monatlich 1.200 Euro; zusätzlich erhält sie gesetzliches Pflegegeld. Die Krankenkasse erkennt für sie die Ein-Prozent-Grenze an.
Aus 14.400 Euro Jahresbruttorente ergibt sich damit eine Belastungsgrenze von 144 Euro; das Pflegegeld bleibt außen vor. Helga hat bereits 324 Euro an anrechenbaren gesetzlichen Zuzahlungen geleistet und kann deshalb 180 Euro zurückerhalten. Mit der bewilligten Befreiung entfallen weitere gesetzliche Zuzahlungen für den Rest dieses Kalenderjahres.
Vier Fragen und Antworten zu Pflegegeld und Zuzahlungsbefreiung
Wird gesetzliches Pflegegeld als Einkommen angerechnet?
Nein, das gesetzliche Pflegegeld gehört bei der Zuzahlungsbefreiung nicht zu den anzurechnenden Einnahmen zum Lebensunterhalt. Wird es trotzdem einbezogen, sollten Betroffene die Berechnung prüfen und korrigieren lassen.
Bin ich mit Pflegegrad 3 automatisch von Zuzahlungen befreit?
Nein, auch dann sind ein Antrag und das Erreichen der persönlichen Belastungsgrenze beziehungsweise deren Vorauszahlung erforderlich. Pflegegrad 3 kann jedoch den Zugang zur Ein-Prozent-Grenze erleichtern; nach einem Jahr in Pflegegrad 3, 4 oder 5 wird die Dauerbehandlung unterstellt.
Gilt die Befreiung auch für meinen Ehepartner?
Bei der gemeinsamen Familienberechnung werden die relevanten Einnahmen und gesetzlichen Zuzahlungen zusammengerechnet. Erfüllt ein berücksichtigtes Familienmitglied die Voraussetzungen der Ein-Prozent-Grenze, gilt diese Grenze für den berücksichtigten Familienhaushalt.
Muss ich die Befreiung jedes Jahr erneut beantragen?
Ja, sie gilt jeweils nur für ein Kalenderjahr. Für das nächste Jahr muss die Krankenkasse die Belastungsgrenze erneut bestimmen und eine neue Befreiung ausstellen.
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Carolin-Jana Klose ist seit 2023 Autorin bei Gegen-Hartz.de. Carolin hat Pädagogik und Sportmedizin studiert und ist hauptberuflich in der Gesundheitsprävention und im Reha-Sport für Menschen mit Schwerbehinderungen tätig. Ihre Expertise liegt im Sozialrecht und Gesundheitsprävention. Sie ist aktiv in der Erwerbslosenberatung und Behindertenberatung.
