Berechnet ein Pflegeheim vorläufig den Pflegesatz des nächsthöheren Pflegegrades, kann das für Bewohner teuer werden. Bestätigt der Medizinische Dienst den höheren Pflegegrad später nicht und lehnt die Pflegekasse die Höherstufung deshalb ab, muss das Heim die Überzahlung unverzüglich erstatten.
Zusätzlich stehen dem Pflegebedürftigen mindestens fünf Prozent Zinsen pro Jahr zu. Die Verzinsung beginnt rückwirkend mit dem Tag, ab dem das Heim den höheren Pflegesatz berechnen durfte.
Wichtig ist: Diese Regel gilt nicht bei jeder abgelehnten Höherstufung. Voraussetzung ist ein genau festgelegter Ablauf nach § 87a Absatz 2 SGB XI.
Wann darf das Heim einen höheren Pflegesatz verlangen?
Die Vorschrift greift, wenn sich der Zustand eines Pflegeheimbewohners erkennbar verschlechtert hat. Es müssen Anhaltspunkte dafür bestehen, dass der bisherige Pflegegrad den tatsächlichen Hilfebedarf nicht mehr abbildet.
Das Pflegeheim kann den Bewohner dann schriftlich auffordern, bei seiner Pflegekasse einen höheren Pflegegrad zu beantragen. Die Aufforderung muss begründet sein.
Das Heim sollte erklären, welche Veränderungen es festgestellt hat und weshalb es einen höheren Pflegegrad für erforderlich hält. Eine lediglich mündliche Aufforderung reicht für die spätere vorläufige Abrechnung nicht aus.
Das Schreiben muss auch der Pflegekasse zugeleitet werden. Bezieht der Bewohner Sozialhilfe, muss zudem der zuständige Sozialhilfeträger informiert werden.
Was passiert, wenn der Bewohner den Antrag nicht stellt?
Nach § 87a Absatz 2 SGB XI ist der Bewohner nach der schriftlichen Aufforderung verpflichtet, die Höherstufung zu beantragen. Das Pflegeheim kann den Pflegegrad aber nicht selbst festsetzen.
Weigert sich der Bewohner, darf das Heim nach Ablauf einer Wartezeit vorläufig den Pflegesatz des nächsthöheren Pflegegrades berechnen. Einen noch höheren Pflegesatz darf es nicht frei auswählen.
Die Weigerung führt somit nicht zu einer automatischen Höherstufung. Über den Pflegegrad entscheidet weiterhin die Pflegekasse auf Grundlage der Begutachtung.
Ab wann darf der höhere Pflegesatz berechnet werden?
Die vorläufige Abrechnung darf frühestens am ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung beginnen. Eine Erhöhung bereits mit dem unmittelbar folgenden Monatswechsel wäre zu früh.
Geht die schriftliche Aufforderung beispielsweise am 18. Januar beim Bewohner ein, darf das Heim den höheren Pflegesatz frühestens ab dem 1. März berechnen. Das Schreiben und der Zugangstag sollten deshalb aufbewahrt werden.
| Ablauf | Rechtliche Folge |
|---|---|
| Der Pflegebedarf hat sich erkennbar erhöht | Das Heim kann zur Beantragung eines höheren Pflegegrades auffordern |
| Die Aufforderung erfolgt schriftlich und begründet | Das Schreiben geht auch an die Pflegekasse und gegebenenfalls an das Sozialamt |
| Der Bewohner stellt den Antrag nicht | Das Heim darf noch nicht sofort mehr berechnen |
| Der zweite Monat nach der Aufforderung beginnt | Der Pflegesatz des nächsthöheren Pflegegrades kann vorläufig berechnet werden |
| Der Medizinische Dienst bestätigt den höheren Pflegegrad nicht | Lehnt die Pflegekasse deshalb ab, muss das Heim die Überzahlung verzinst erstatten |
Ablehnung führt zur Rückzahlung
Die besondere Rückzahlungspflicht entsteht, wenn der Medizinische Dienst die Voraussetzungen des höheren Pflegegrades nicht bestätigt. Die Pflegekasse muss die Höherstufung aus diesem Grund ablehnen.
Das Pflegeheim darf die vorläufig berechnete Differenz dann nicht behalten. Es muss den zu viel gezahlten Betrag unverzüglich an den Pflegebedürftigen zurückzahlen.
Eine feste Anzahl von Tagen nennt das Gesetz nicht. „Unverzüglich“ bedeutet jedoch, dass das Heim die Erstattung nicht ohne nachvollziehbaren Grund verzögern darf.
Eine zusätzliche Wartezeit bis zur Bestandskraft des Bescheids sieht § 87a Absatz 2 SGB XI nicht vor. Wird der höhere Pflegegrad später rückwirkend anerkannt, muss die Heimabrechnung für den betroffenen Zeitraum erneut berechnet werden.
So werden die fünf Prozent Zinsen berechnet
Der gesamte Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab dem frühestmöglichen Beginn der höheren Abrechnung zu verzinsen. Entscheidend ist daher nicht erst das Datum des Ablehnungsbescheids.
Die fünf Prozent sind als Jahreszins zu verstehen. § 246 BGB bestätigt die jährliche Berechnungsweise gesetzlicher Zinsen.
Bei einer Rückzahlung von 1.000 Euro ergeben sich für ein volles Jahr mindestens 50 Euro Zinsen. Für ein halbes Jahr wären es bei vereinfachter Berechnung 25 Euro.
Gemeint sind nicht fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Ein Anspruch auf mehr als fünf Prozent benötigt eine weitere rechtliche Grundlage.
Einen konkreten finanziellen Schaden muss der Pflegebedürftige für den gesetzlichen Mindestzins nicht nachweisen. Sind alle Voraussetzungen erfüllt, folgt der Zinsanspruch aus dem Gesetz.
Warum der Pflegesatz nicht die gesamte Heimrechnung ist
Der Pflegesatz umfasst die stationären Pflegeleistungen, die Betreuung und bestimmte Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Er ist nur ein Teil des gesamten Heimentgelts, wie § 84 SGB XI zeigt.
Zur Heimrechnung gehören zusätzlich die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie mögliche Investitionskosten. Die vorläufige Höherstufung erlaubt daher nicht automatisch eine Erhöhung sämtlicher Rechnungsbestandteile.
Bei vollstationärer Pflege gilt für die Pflegegrade 2 bis 5 innerhalb desselben Heims ein einrichtungseinheitlicher pflegebedingter Eigenanteil. Der Pflegesatz und die Leistung der Pflegekasse steigen mit dem Pflegegrad, während dieser Eigenanteil grundsätzlich gleich bleibt.
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Während der vorläufigen Abrechnung liegt jedoch noch kein Bescheid über den höheren Pflegegrad vor. Die Pflegekasse zahlt daher zunächst weiter nach dem bisherigen Bescheid, obwohl das Heim bereits den höheren Pflegesatz verlangt.
Die Differenz kann dadurch vorübergehend beim Bewohner oder seinem Kostenträger landen. Wird die Höherstufung abgelehnt, muss das Heim diese Überzahlung erstatten und verzinsen.
Das Bundesgesundheitsministerium erläutert die Kosten der vollstationären Pflege. Weitere Einzelheiten enthält der Beitrag über die Kosten eines Pflegeheimplatzes und die Hilfe zur Pflege.
Wann die Fünf-Prozent-Regel nicht greift
Die Verzinsung nach § 87a Absatz 2 SGB XI betrifft nur die vorläufige Berechnung nach einer verweigerten Antragstellung. Allgemeine Entgelterhöhungen wegen gestiegener Personal-, Verpflegungs- oder Betriebskosten werden nach anderen Vorschriften beurteilt.
Auch eine freiwillig beantragte und später abgelehnte Höherstufung führt nicht zu einem Erstattungsanspruch gegen das Heim, wenn dieses keinen vorläufig höheren Pflegesatz berechnet hat. Es muss tatsächlich eine Überzahlung vorliegen.
Lehnt die Pflegekasse den Antrag nur wegen fehlender Unterlagen oder mangelnder Mitwirkung ab, greift die besondere Rechtsfolge nicht ohne Weiteres. Das Gesetz verlangt ausdrücklich, dass der Medizinische Dienst den höheren Pflegegrad nicht bestätigt und die Pflegekasse den Antrag deshalb ablehnt.
Was Betroffene jetzt prüfen sollten
Bewohner und Angehörige sollten das Aufforderungsschreiben, den Zugangstag und die nachfolgenden Rechnungen vergleichen. Daraus muss hervorgehen, wann die vorläufige Abrechnung begonnen hat und wie hoch die zusätzliche Belastung war.
Nach der Ablehnung sollte das Heim eine nachvollziehbare Schlussabrechnung vorlegen. Darin sollten der Rückzahlungsbetrag, der Beginn der Verzinsung, der Zinssatz und der errechnete Zinsbetrag ausgewiesen sein.
Bleibt die Zahlung aus, sollten Betroffene die Erstattung schriftlich verlangen. Dabei sollten sie den Ablehnungsbescheid, den Beginn der höheren Abrechnung und die gezahlten Beträge nennen.
Hat das Sozialamt oder ein anderer Kostenträger einen Teil der Rechnung übernommen, sollte die Rückabwicklung mit diesem abgestimmt werden. So lassen sich falsche Zuordnungen oder doppelte Erstattungen vermeiden.
Rückzahlung und Widerspruch sind getrennte Verfahren
Die Rückforderung gegen das Pflegeheim betrifft die vorläufig zu viel berechneten Pflegekosten. Ein Widerspruch gegen den abgelehnten Pflegegrad richtet sich dagegen an die Pflegekasse.
Wer die Ablehnung für falsch hält, muss regelmäßig innerhalb eines Monats reagieren. Die Einzelheiten erklärt der Beitrag zum Widerspruch gegen einen abgelehnten oder zu niedrigen Pflegegrad.
Die Monatsfrist folgt aus § 84 Sozialgerichtsgesetz. Die Forderung gegen das Heim ersetzt den Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse daher nicht.
Praxisbeispiel: 1.200 Euro Überzahlung werden verzinst
Frau Berger lebt mit Pflegegrad 2 in einem Pflegeheim. Am 18. Januar erhält sie die schriftliche und begründete Aufforderung, einen Antrag auf Pflegegrad 3 zu stellen.
Frau Berger stellt den Antrag zunächst nicht. Das Heim darf den Pflegesatz für Pflegegrad 3 deshalb frühestens ab dem 1. März vorläufig berechnen.
Später holt Frau Berger den Antrag nach. Der Medizinische Dienst bestätigt den höheren Pflegegrad nicht, sodass die Pflegekasse die Höherstufung ablehnt.
Bis Ende August hat Frau Berger insgesamt 1.200 Euro zusätzlich gezahlt. Das Heim muss ihr diese Überzahlung unverzüglich erstatten und mindestens ab dem 1. März verzinsen.
Bei einer vereinfachten Berechnung für sechs Monate kommen mindestens 30 Euro Zinsen hinzu. Zahlt das Heim erst später, verlängert sich der Zinszeitraum.
Häufige Fragen zur Rückzahlung durch das Pflegeheim
Gibt es bei jeder abgelehnten Höherstufung fünf Prozent Zinsen?
Nein. Der Bewohner muss den vom Heim verlangten Antrag zunächst verweigert haben und das Heim muss anschließend vorläufig den nächsthöheren Pflegesatz berechnet haben.
Zusätzlich muss der Medizinische Dienst den höheren Pflegegrad verneinen und die Pflegekasse die Höherstufung deshalb ablehnen. Erst dann greift die besondere Rückzahlungs- und Zinsregel.
Darf das Pflegeheim sofort nach seinem Schreiben mehr verlangen?
Nein. Die höhere Abrechnung ist erst ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der schriftlichen Aufforderung erlaubt.
Muss die Aufforderung des Pflegeheims begründet werden?
Ja. Das Heim muss nachvollziehbar erklären, warum es wegen des veränderten Zustands einen höheren Pflegegrad für erforderlich hält.
Muss der Bewohner die Zinsen ausdrücklich verlangen?
Der Anspruch entsteht bei erfüllten Voraussetzungen durch das Gesetz. Trotzdem sollten Betroffene Rückzahlung und Zinsen schriftlich geltend machen, wenn das Heim nicht von sich aus vollständig abrechnet.
Kann gleichzeitig Widerspruch gegen die Ablehnung eingelegt werden?
Ja. Die Rückzahlung betrifft die Heimrechnung, der Widerspruch den Bescheid der Pflegekasse. Für den Widerspruch gilt regelmäßig eine Frist von einem Monat.
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
