Ein Grad der Behinderung von mindestens 60 kann die jährliche Belastungsgrenze für gesetzliche Zuzahlungen von zwei auf ein Prozent senken. Bei einer alleinstehenden Person mit berücksichtigten Jahreseinnahmen von 24.000 Euro wären damit höchstens 240 Euro statt 480 Euro zu zahlen.
Diese Rechnung ist vereinfacht und unterstellt, dass keine Familienfreibeträge abzuziehen sind. Eine tatsächliche Ersparnis entsteht zudem nur, wenn die gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderjahr die niedrigere Grenze überschreiten.
Wichtig ist: Der GdB-Bescheid allein löst die Entlastung nicht aus. Zusätzlich müssen eine schwerwiegende chronische Erkrankung, die vorgeschriebene Dauerbehandlung und der Zusammenhang zwischen Erkrankung und GdB nachgewiesen werden.
Was die Ein-Prozent-Grenze verändert
Nach Paragraf 62 SGB V müssen gesetzlich Versicherte pro Kalenderjahr grundsätzlich höchstens zwei Prozent ihrer berücksichtigten Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt als Zuzahlungen tragen. Für schwerwiegend chronisch kranke Menschen in Dauerbehandlung sinkt dieser Höchstbetrag auf ein Prozent.
Das bedeutet nicht, dass jede einzelne Zuzahlung halbiert wird. Die üblichen Beträge fallen so lange an, bis die persönliche Jahresgrenze erreicht ist.
Anschließend stellt die Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung für den Rest des Kalenderjahres aus. Wurde die Grenze bereits überschritten, können zu viel gezahlte gesetzliche Zuzahlungen nach Prüfung erstattet werden.
| Regel oder Voraussetzung | Bedeutung für Versicherte |
|---|---|
| Allgemeine Belastungsgrenze | Zwei Prozent der berücksichtigten jährlichen Bruttoeinnahmen |
| Grenze für schwerwiegend chronisch Kranke | Ein Prozent der berücksichtigten jährlichen Bruttoeinnahmen |
| Vorgeschriebene Dauerbehandlung | Mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal pro Quartal wegen derselben Krankheit |
| Nachweis über den GdB | GdB von mindestens 60, der zumindest teilweise auf der behandelten Krankheit beruht |
| Folge nach Erreichen der Grenze | Befreiung von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen bis zum Jahresende |
Wann GdB 60 für die niedrigere Grenze ausreicht
Die Einzelheiten regelt die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Danach muss die betreffende Krankheit wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal in jedem Quartal ärztlich behandelt worden sein.
Zusätzlich muss eines der vorgesehenen Merkmale erfüllt sein. Dazu gehören ein GdB oder Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 60 beziehungsweise eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent.
Der GdB muss zumindest auch durch die dauerhaft behandelte Krankheit begründet sein. Es genügt daher nicht, dass irgendeine Behinderung mit GdB 60 und daneben eine andere chronische Erkrankung vorliegt.
Wurde der GdB beispielsweise wegen einer schweren orthopädischen Beeinträchtigung festgestellt, während die regelmäßige Behandlung ausschließlich eine andere Erkrankung betrifft, ist diese Voraussetzung nicht ohne Weiteres erfüllt. Dann sollte geprüft werden, ob eine der weiteren medizinischen Möglichkeiten greift.
Warum der Schwerbehindertenausweis häufig nicht genügt
Der Schwerbehindertenausweis zeigt den festgestellten GdB, nennt aber gewöhnlich nicht die zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Die Chroniker-Richtlinie verlangt deshalb eine Kopie des bestandskräftigen amtlichen Bescheids.
Die Krankheit, wegen der die Dauerbehandlung stattfindet, muss dort als Begründung für den GdB aufgeführt sein. Betroffene sollten daher nicht nur den Schwerbehindertenausweis, sondern auch den vollständigen Feststellungsbescheid bereithalten.
Geht der Zusammenhang aus dem Bescheid nicht hervor, sollte mit der Krankenkasse und gegebenenfalls der zuständigen Feststellungsbehörde geklärt werden, wie er amtlich nachgewiesen werden kann. Eine gewöhnliche ärztliche Erklärung ersetzt den verlangten Bescheid bei dieser Voraussetzung nicht automatisch.
Auch ohne GdB 60 kann die niedrigere Grenze gelten
Schwerbehindert ist ein Mensch bereits ab einem GdB von 50. Für die besondere GdB-Voraussetzung innerhalb der Chroniker-Regelung liegt die Schwelle dagegen bei 60.
Ein GdB von 60 ist dennoch nicht zwingend notwendig. Die Ein-Prozent-Grenze kann auch bei Pflegegrad 3, 4 oder 5 gelten.
Besteht einer dieser Pflegegrade seit mindestens einem Jahr, wird das Vorliegen der Dauerbehandlung nach der Chroniker-Richtlinie unterstellt. Der Pflegegrad muss durch einen bestandskräftigen Bescheid belegt werden.
Eine weitere Möglichkeit besteht, wenn eine fortlaufende medizinische Versorgung notwendig ist. Dazu können ärztliche oder psychotherapeutische Behandlungen, Arzneimitteltherapien, Behandlungspflege sowie die Versorgung mit Heil- oder Hilfsmitteln gehören.
Ohne diese Versorgung müsste nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verkürzung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten sein. Damit können auch Versicherte mit GdB 50 oder ohne festgestellten GdB die niedrigere Belastungsgrenze erhalten.
Weitere Ansprüche, die bereits mit einem niedrigeren GdB bestehen können, zeigt der Beitrag GdB 50 ohne Merkzeichen: Diese zehn Vorteile gibt es trotzdem.
Welche Zahlungen berücksichtigt werden
Auf die Belastungsgrenze werden gesetzliche Zuzahlungen innerhalb der Krankenversicherung angerechnet. Dazu gehören etwa Zuzahlungen zu verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, Verbandmitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln.
Auch Zuzahlungen für Krankenhausbehandlungen, Reha-Maßnahmen, häusliche Krankenpflege und übernommene Fahrkosten können einfließen. Das Bundesgesundheitsministerium weist darauf hin, dass sämtliche gesetzlichen Zuzahlungen eines Kalenderjahres zusammenzurechnen sind.
Nach Anerkennung als schwerwiegend chronisch krank müssen die Zahlungen nicht alle durch die betreffende Erkrankung entstanden sein. Auch andere berücksichtigungsfähige Zuzahlungen zählen mit.
Nicht berücksichtigt werden freiwillige Mehrkosten für ein teureres Medikament oder Hilfsmittel. Das gilt ebenso für individuelle Gesundheitsleistungen, private Behandlungen, selbst bezahlte rezeptfreie Arzneimittel und Eigenanteile beim Zahnersatz.
Warum Mehrkosten trotz Befreiungsbescheinigung selbst zu zahlen sein können, erklärt der Beitrag Teure Hilfsmittel: Diese Kosten müssen Rentner nicht selbst tragen.
Wie die Krankenkasse das Einkommen berechnet
Die Belastungsgrenze richtet sich nicht einfach nach dem monatlichen Nettobetrag auf dem Konto. Berechnet wird sie aus den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nach den Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung.
Einbezogen werden können Arbeitsentgelt, Renten, Versorgungsbezüge, Arbeitseinkommen sowie Einnahmen aus Vermietung oder Kapitalvermögen. Die Krankenkasse prüft, welche Einnahmen im jeweiligen Fall berücksichtigt werden.
Bei Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnern und berücksichtigungsfähigen Kindern im gemeinsamen Haushalt werden Einnahmen und Zuzahlungen zusammengerechnet. Anschließend mindern gesetzliche Freibeträge die Berechnungsgrundlage.
Für den ersten berücksichtigungsfähigen Angehörigen beträgt der Abschlag 2026 insgesamt 7.119 Euro. Für jeden weiteren berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind es 4.746 Euro.
Bei Kindern werden diese beiden Angehörigenabschläge nicht angewandt. Stattdessen gilt für jedes berücksichtigungsfähige Kind ein eigener Freibetrag von 9.756 Euro.
Das geht aus dem Faktenblatt des GKV-Spitzenverbandes für 2026 hervor. Die Freibeträge werden nicht ausgezahlt, sondern nur von den berücksichtigten Einnahmen abgezogen.
Niedrigere Grenzen bei SGB II und Grundsicherung
Für Versicherte mit Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II gelten besondere Regeln. Das trifft auch auf Menschen mit Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung oder Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII zu.
Für die gesamte Bedarfsgemeinschaft wird 2026 grundsätzlich ein Jahresbetrag von 6.756 Euro zugrunde gelegt. Unterkunftskosten und weitere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft erhöhen diesen Betrag nicht.
Daraus ergibt sich eine allgemeine Belastungsgrenze von 135,12 Euro im Kalenderjahr. Bei anerkannter schwerwiegender chronischer Erkrankung sinkt sie auf 67,56 Euro.
So wird die Befreiung beantragt
Die Befreiung erfolgt nicht allein deshalb, weil die medizinischen Voraussetzungen vorliegen. Versicherte müssen sich an ihre Krankenkasse wenden und die verlangten Unterlagen einreichen.
Für den ärztlichen Nachweis ist das Muster 55 vorgesehen, wie die Vordruckvereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestätigt. Das Formular wird von der behandelnden Praxis ausgefüllt.
Zusätzlich benötigt die Krankenkasse Einkommensnachweise, Zuzahlungsbelege und gegebenenfalls den GdB- oder Pflegegradbescheid. Die Belege sollten Name, Art der Leistung, gezahlten Betrag, Datum und ausstellende Stelle erkennen lassen.
Viele Apotheken können persönliche Übersichten über die dort geleisteten Zuzahlungen erstellen. Bei anderen Leistungserbringern sollten Versicherte auf personalisierte Quittungen achten.
Wer seine Belastungsgrenze voraussichtlich sicher erreicht, kann die Krankenkasse nach einer Vorauszahlung fragen. Viele Kassen stellen nach Zahlung des errechneten Betrags eine Befreiungsbescheinigung für das Kalenderjahr aus.
Die Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu berechnet. Veränderungen beim Einkommen oder bei der Haushaltszusammensetzung können daher zu einem anderen Höchstbetrag führen.
Auch die Fortdauer der Behandlung ist grundsätzlich erneut nachzuweisen. Die Krankenkasse kann darauf verzichten, wenn die dauerhafte Erkrankung bereits ausreichend festgestellt wurde und keine Hinweise auf eine Veränderung bestehen.
Wann Vorsorgevorgaben wichtig werden können
Eine Sonderregel betrifft bestimmte Versicherte, die nach dem 1. April 1972 geboren wurden. Haben sie ab dem 1. Januar 2008 die in Paragraf 25 Absatz 1 SGB V vorgesehenen Gesundheitsuntersuchungen vor Eintritt der Erkrankung nicht regelmäßig genutzt, kann die Zwei-Prozent-Grenze bestehen bleiben.
Für Teilnehmer an einem zur Erkrankung passenden strukturierten Behandlungsprogramm gilt dennoch die Ein-Prozent-Grenze. Die Chroniker-Richtlinie enthält außerdem nähere Bestimmungen und Ausnahmen für einzelne Vorsorge- und Beratungskonstellationen.
Lehnt die Krankenkasse die niedrigere Grenze wegen fehlender Vorsorge ab, sollte sie die betroffene Untersuchung und die Rechtsgrundlage schriftlich benennen. Nur so lässt sich prüfen, ob die Sonderregel im konkreten Fall tatsächlich greift.
Was bei einer Ablehnung zu prüfen ist
Aus dem Ablehnungsbescheid sollte hervorgehen, ob die Krankenkasse die Dauerbehandlung, den Zusammenhang zwischen Krankheit und GdB oder einen anderen Nachweis beanstandet. Eine pauschale Aussage, der Schwerbehindertenausweis reiche nicht aus, beantwortet noch nicht die Frage nach den weiteren Möglichkeiten.
Scheitert der Antrag am fehlenden Zusammenhang mit dem GdB, sollte die behandelnde Praxis die alternative medizinische Voraussetzung prüfen. Gegen einen ablehnenden Bescheid kann nach den Hinweisen in der Rechtsbehelfsbelehrung Widerspruch eingelegt werden.
Praxisbeispiel: Belastungsgrenze sinkt von 400 auf 200 Euro
Eine gesetzlich versicherte Rentnerin hat wegen einer rheumatischen Erkrankung einen GdB von 60. Sie wird seit mehreren Jahren in jedem Quartal wegen dieser Krankheit behandelt und verfügt über berücksichtigte Jahreseinnahmen von 20.000 Euro.
Ohne Anerkennung als schwerwiegend chronisch krank läge ihre Belastungsgrenze bei 400 Euro. Nach der Anerkennung sinkt sie auf 200 Euro.
Die Rentnerin hat bereits 275 Euro an berücksichtigungsfähigen Zuzahlungen nachgewiesen. Die Krankenkasse erstattet ihr 75 Euro und befreit sie für den Rest des Kalenderjahres von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen.
Fragen und Antworten zur Zuzahlungsgrenze bei GdB 60
Reicht ein GdB von 60 automatisch für die Ein-Prozent-Grenze?
Nein. Zusätzlich muss grundsätzlich eine mindestens einjährige Behandlung wegen derselben Krankheit nachgewiesen werden. Der GdB muss zumindest teilweise auf dieser Krankheit beruhen.
Muss die behandelte Krankheit den gesamten GdB verursacht haben?
Nein. Es genügt, wenn die Krankheit zur Feststellung des GdB von mindestens 60 beigetragen hat. Dieser Zusammenhang muss aus den verlangten amtlichen Unterlagen hervorgehen.
Kann die Ein-Prozent-Grenze auch mit GdB 50 gelten?
Ja. Pflegegrad 3, 4 oder 5 oder die ärztlich bestätigte Notwendigkeit einer fortlaufenden medizinischen Versorgung können ebenfalls ausreichen.
Wird jede einzelne Zuzahlung halbiert?
Nein. Die normalen gesetzlichen Zuzahlungen fallen zunächst weiter an. Halbiert wird nur der jährliche Höchstbetrag.
Welche Unterlagen werden benötigt?
Regelmäßig werden das Muster 55, Einkommensnachweise, persönliche Zuzahlungsbelege und gegebenenfalls der GdB- oder Pflegegradbescheid verlangt. Die Krankenkasse kann mitteilen, welche Unterlagen sie im konkreten Fall benötigt.
Werden freiwillige Mehrkosten erstattet?
Nein. Die Belastungsgrenze erfasst nur gesetzliche Zuzahlungen. Freiwillige Aufpreise, Privatleistungen und andere selbst gewählte Zusatzkosten bleiben unberücksichtigt.
Gilt die Befreiung dauerhaft?
Die Befreiungsbescheinigung gilt für das jeweilige Kalenderjahr. Die Krankenkasse kann auf einen erneuten medizinischen Nachweis verzichten, die finanzielle Grenze wird jedoch jedes Jahr neu berechnet.
Quellen
Grundlagen sind Paragraf 62 SGB V, die Chroniker-Richtlinie des G-BA, die Hinweise des Bundesgesundheitsministeriums und die Grenzbeträge des GKV-Spitzenverbandes für 2026.
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Sebastian Dorn ist Fachredakteur mit Schwerpunkt Sozialrecht, schreibt seit 2024 für gegen-hartz.de und produziert Videos für gegen-hartz.TV. Seine thematischen Schwerpunkte sind Renten-, Schwerbehinderten- und Bürgergeldrecht. Bereits zuvor war er über viele Jahre ehrenamtlich in der Sozialberatung aktiv und begleitete Leistungsberechtigte bei Anträgen, Widersprüchen und Klagen – diese Praxiserfahrung prägt heute seine journalistische Arbeit.
